Uitspraken

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis van 19 december 2019 in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.14 de feiten vastgesteld. Het hof verwijst daarnaar. Voor de beoordeling in hoger beroep volstaat een korte weergave van de kern van de zaak. Die luidt als volgt.

Patiënten die antidepressiva (waarvan SSRI’s en SNRI’s de meest gebruikte zijn) gebruiken maar daarmee willen stoppen, bouwen het gebruik van die antidepressiva (doorgaans) in stappen af. Bij het afbouwen kunnen onttrekkingsverschijnselen (ADS) optreden. Er bestaat in het veld discussie over de wijze van afbouw van antidepressiva waarmee het optreden van onttrekkingsverschijnselen zoveel mogelijk kan worden beperkt of voorkomen. In 2018 heeft een werkgroep bestaande uit afgevaardigden van de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP), het MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid, Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur, kennis over de psychofarmacologie, expert-opinions en praktijkervaringen, een document samengesteld, getiteld Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ (hierna: het document). In dat document zijn aanbevelingen geformuleerd over de manier van afbouwen van antidepressiva.

In het document is in tabel 2 een voorbeeld afbouwschema opgenomen voor patiënten zonder risicofactoren op het ontstaan van ontrekkingsverschijnselen. In tabel 3 is een voorbeeld afbouwschema opgenomen voor patiënten bij wie een of meer van die risicofactoren wel aanwezig is. Beide schema’s gaan uit van afbouw in stappen per week (hierna: afbouw met weekdoseringen), waarbij de stappen in tabel 3 (vanaf week 3) per week kleiner zijn en er dus in een lager tempo wordt afgebouwd. Onder tabel 3 staat nog: “Op geleide van ervaringen en optreden van ADS kan de snelheid van afbouw worden aangepast en eventuele tussenliggende doseringen worden toegevoegd (…).”

VGZ vergoedt vanuit de basisverzekering de geneesmiddelen in de beschikbare geregistreerde doseringsvormen (tabletvorm of vloeibaar) en sterkten die volgens tabel 2 en tabel 3 nodig zijn om af te bouwen. Naast de beschikbare geregistreerde doseringsvormen kunnen verzekerden ook aanspraak maken op magistrale (dus op kleine schaal door een apotheek) bereidingen (hierna ook apotheekbereidingen genoemd) wanneer deze bereidingen als rationele farmacotherapie moeten worden beschouwd (artikel 2.8 lid 1 sub b onder 1 Besluit Zorgverzekering). Dat is het geval wanneer de apotheekbereiding i) effectief is en ii) het meest economisch.

De rechtbank heeft in haar vonnis van 19 december 2019 de vordering onder V toegewezen. De andere vorderingen zijn afgewezen.
De rechtbank heeft in haar vonnis geoordeeld over de maatstaf waaraan moet worden getoetst of voldaan is aan het effectiviteitscriterium dat onderdeel vormt van het begrip rationele farmacotherapie (4.4 tot en met 4.9). De rechtbank heeft vervolgens geoordeeld dat uit het document volgt dat er consensus is over het feit dat afbouw conform tabel 2 en 3 effectief is, dat op basis van het document niet kan worden geconcludeerd dat taperingstrips effectief zijn voor zover daarin een meer geleidelijke afbouw wordt gevolgd dan in tabel 2 en voor zover daarin ook in de eerste stap van tabel 3 een meer geleidelijke afbouw wordt gehanteerd (4.10 tot en met 4.16). De vereniging heeft onvoldoende aangevoerd om de effectiviteit van een meer geleidelijke afbouw in alle gevallen te kunnen aannemen. Een onderbouwing dat afbouw met dagdoseringen in alle gevallen beter is, is er niet. (4.17). Afbouw met dagdoseringen is volgens de rechtbank qua effectiviteit wel een alternatief voor de meer geleidelijke afbouw per week in tabel 3, stap 3 en verder van het document (4.18). Het partijdebat is niet toegespitst op de vraag of afbouw met dagdoseringen ook het meest economisch is zodat de rechtbank daarover geen uitspraak kan doen (4.22).
De rechtbank heeft vervolgens geoordeeld dat gelet op de bezwaren die kleven aan vloeibare antidepressiva, deze niet zonder meer effectief zijn en dat het aan de arts of apotheker is om te beoordelen of een patiënt bij het afbouwen van antidepressiva desondanks gebruik kan maken van vloeibare medicatie. Het is niet aan VGZ om dat te toetsen, aldus de rechtbank (4.21). Wanneer geen vloeibare toedieningsvorm beschikbaar is of volgens de arts geen alternatief is en geen geregistreerd alternatief in tabletvorm beschikbaar is, is het gebruik van magistraal bereide geneesmiddelen conform stap 3 van tabel 3 aan te merken als rationele farmacotherapie. De rechtbank benadrukt vervolgens “dat het document het mogelijk maakt om bij medische noodzaak al bij aanvang van het afbouwen van de antidepressiva af te wijken van tabel 2 en 3. Dit ligt in het domein van de arts,” aldus de rechtbank (4.22). De rechtbank heeft de vordering onder I afgewezen omdat deze te ruim is geformuleerd: zou die vordering worden toegewezen dan zou VGZ alle magistraal bereide medicatie voor het afbouwen van antidepressiva moeten vergoeden en dat hoeft VGZ niet. De subsidiaire vordering onder I is afgewezen omdat VGZ niet direct bij patiënten met een verhoogd risico op onttrekkingsverschijnselen magistraal bereide geneesmiddelen hoeft te vergoeden maar dat daarvoor een onderbouwing door een arts is vereist. Om die reden zijn ook de vorderingen onder II, III en IV afgewezen. De vorderingen onder VI en VII heeft de rechtbank afgewezen omdat VGZ tijdens de mondelinge behandeling heeft “erkend en toegezegd dat indien voorafgaand aan het afbouwen een onderbouwing van een arts voorhanden is dat het niet mogelijk is om af te bouwen overeenkomstig tabel 3, ook dan vergoeding van afbouwmedicatie zal plaatsvinden. De vereniging heeft dan ook geen belang meer bij toewijzing van deze vordering. Nu VGZ hiermee niet als voorwaarde voor vergoeding van afbouwmedicatie stelt dat de verzekerde eerst het schema in tabel 3 moet hebben gevolgd, zal ook de vordering onder VII worden afgewezen.” De vordering onder VIII heeft de rechtbank afgewezen omdat die niet is beperkt tot antidepressiva en daarmee te ruim is geformuleerd.

VGZ heeft met grief III aangevoerd dat zij het beleid voert dat wanneer van een in tabel 3 genoemde dosering geen geregistreerde dosering in tabletvorm beschikbaar is maar wel een vloeibare toedieningsvorm, de arts of apotheker eerst moet overwegen of die vloeibare toedieningsvorm geschikt is voor de patiënt. Pas wanneer dat volgens de arts (onderbouwd) niet het geval is, wordt een magistrale bereiding (in tabletvorm) van het antidepressivum vergoed. Achtergrond van dit beleid is dat het voor grote groepen patiënten geen problemen oplevert om een deel van afbouwmedicatie in tabel 3 in vloeibare toedieningsvorm te gebruiken. De vloeibare toedieningsvorm is goedkoper dan een magistrale bereiding van deze doseringen (in tabletvorm) zodat het redelijk en rechtmatig is dat VGZ de voorwaarde stelt dat de vloeibare toedieningsvorm door de arts wordt overwogen, aldus VGZ. Door te oordelen dat de vloeibare toedieningsvorm niet effectief is, heeft de rechtbank de verkeerde maatstaf gehanteerd, namelijk de maatstaf ter beoordeling van de vraag of sprake is van rationele farmacotherapie.

Het hof stelt met de rechtbank vast (4.20 van het vonnis) dat drie van de zeven geregistreerde SSRI’s/SNRI’s niet in geregistreerde vloeibare doseringsvorm beschikbaar zijn. Dat geldt ook voor de doseringen van de andere SSRI’s en SNRI’s vanaf week zeven en voor een antidepressivum (SER) vanaf week 3. VGZ heeft ter zitting verduidelijkt dat de hiervoor beschreven voorwaarde dat eerst de vloeibare toedieningsvorm moet worden overwogen, in de gevallen dat een vloeibare toedieningsvorm niet beschikbaar is, (uiteraard) niet wordt gesteld door VGZ. In dat geval vergoedt VGZ de magistrale bereiding in tabletvorm van de betreffende doseringen.

Vloeibare toedieningsvormen van de in tabel 3 genoemde doseringen zijn geregistreerde geneesmiddelen. Of VGZ mag verlangen dat de vloeibare toedieningsvorm door de arts of apotheker wordt overwogen, hangt dus niet af van de vraag of die toedieningsvorm effectief is (een eis die geldt voor rationele farmacotherapie). Het gaat erom of het redelijk en rechtmatig is dat VGZ het beleid hanteert dat een arts of apotheker eerst de (geregistreerde) vloeibare toedieningsvorm van een dosering moet overwegen om pas magistrale bereiding (in tabletvorm) van die dosering voor te schrijven wanneer de arts of apotheker de vloeibare toedieningsvorm voor de patiënt in kwestie op gemotiveerde gronden niet geschikt vindt.

De vereniging heeft gewezen op de in het document geschetste nadelen van de vloeibare toedieningsvorm: het risico op doseerfouten is groter, de biologische beschikbaarheid van druppelvloeistof kan anders zijn dan voor tabletten. In een bijeenkomst van de werkgroep op 12 februari 2018 die vooraf is gegaan aan de definitieve totstandkoming van het document, is ook stilgestaan bij het afbouwen met vloeibare toedieningsvormen. In het definitieve document van 26 september 2018 worden de door de vereniging benoemde nadelen beschreven. De werkgroep ziet, zo staat er, belangrijke risico’s voor afbouwen met behulp van vloeibare toedieningsvormen.
Dit laat echter onverlet dat in het document niet is geconcludeerd dat vloeibare toedieningsvormen (zonder meer, voor alle patiënten) niet geschikt zijn. De genoemde nadelen en risico’s kunnen in individuele gevallen voor de arts of apotheker aanleiding zijn om de vloeibare toedieningsvorm voor de patiënt in kwestie ongeschikt te vinden. Dat (grote) groepen patiënten wel uit de voeten kunnen met de (goedkopere) vloeibare toedieningsvormen, heeft de vereniging niet gemotiveerd betwist. Ook desgevraagd heeft de vereniging tijdens de mondelinge behandeling bij het hof niet kunnen toelichten hoe groot de groep patiënten is voor wie een vloeibare toedieningsvorm ongeschikt is. De gevorderde verklaring voor recht die door de rechtbank is toegewezen heeft tot gevolg dat iedere patiënt die afbouwt volgens tabel 3 zonder meer in aanmerking komt voor de magistrale bereiding (in tabletvorm), ook die patiënten voor wie een vloeibare toedieningsvorm volgens de arts wel geschikt zou kunnen zijn en wat een kostenbesparing oplevert in vergelijking met verstrekking van de magistrale bereiding in tabletvorm. Tegen die achtergrond is het redelijk en rechtmatig dat VGZ als voorwaarde stelt dat de arts of apotheker in ieder geval overweegt of de vloeibare toedieningsvorm voor de patiënt in kwestie geschikt is, en wanneer dat niet het geval is (bijvoorbeeld om de door de vereniging genoemde nadelen en risico’s wanneer die voor de patiënt in kwestie gelden), dit wordt gemotiveerd, waarna magistrale bereiding in tabletvorm door de arts wordt voorgeschreven en door VGZ vergoed.

VGZ is ook terecht opgekomen tegen het oordeel van de rechtbank dat het aan de arts en/of apotheker is om te beoordelen of een patiënt bij het afbouwen van antidepressiva gebruik kan maken van een vloeibare toedieningsvorm en dat het niet aan VGZ is om dat te toetsen, ook niet nadat het afbouwen heeft plaatsgevonden.
Het is de taak en de bevoegdheid van de zorgverzekeraar om te controleren of zorg die gedeclareerd is, rechtmatig is en overeenkomt met de polisvoorwaarden. De arts kan onderbouwd aangeven waarom een vloeibare toedieningsvorm voor de patiënt in kwestie niet geschikt is, waarna VGZ dit kan toetsen. Daarmee treedt VGZ niet in de voorschrijfbevoegdheid van de arts. Uiteraard kan de wijze waarop VGZ haar polisvoorwaarden toepast uiteindelijk worden voorgelegd aan de rechter (zodat het laatste woord ook niet aan VGZ is). Overigens is niet gebleken – ook niet nadat daarnaar is gevraagd tijdens de mondelinge behandeling – dat VGZ die toetsing (in de periode voor de door de rechtbank gegeven verklaring voor recht) niet juist heeft uitgevoerd.

Het vonnis zal op dit punt worden vernietigd en de vordering van de vereniging zoals weergeven onder 2.6 V zal alsnog worden afgewezen. Dit brengt mee dat de vereniging als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten van de eerste aanleg wordt veroordeeld. De kosten bedragen aan de zijde van VGZ € 626,- aan griffierecht en € 1.086,- aan salaris advocaat (2 punten x tarief II (oud)).

De slotsom is dat het hoger beroep voor een deel - grief III - doel treft. Het hof ziet daarin aanleiding om de proceskosten in hoger beroep, te compenseren.