Uitspraken

SRN heeft in eerste aanleg, samengevat, gevorderd dat de voorzieningenrechter, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:

primair

I VGZ zal gebieden om toekomstige machtigingsaanvragen van (patiënten van) SNR goed te keuren, tenzij VGZ binnen tien kalenderdagen na ontvangst van een machtigingsaanvraag (eventueel na aanvullende vragen aan de revalidatiearts te hebben gesteld) in een individueel geval kan aantonen en onderbouwen dat de revalidatiearts bij de indicatiestelling evident in strijd heeft gehandeld met beroepsnormen of tenzij sprake is van een andere reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;

II VGZ zal gebieden om alle reeds door SRN aangevraagde machtigingen in de periode van 1 maart 2019 tot de datum van het vonnis, binnen vijf kalenderdagen na de datum waarop het vonnis wordt gewezen, opnieuw te beoordelen waarbij geldt dat VGZ de machtigingsaanvragen niet mag afwijzen anders dan met inachtneming van hetgeen onder I is opgenomen;

III VGZ zal verbieden om na verloop van de 120-dagentermijn van een DOT een nieuwe machtiging te verlangen van (patiënten van) SRN als voorwaarde om de behandeling voort te zetten en VGZ zal gebieden om alle declaraties voor vervolg-DBC’s als beschreven in productie 25 bij inleidende dagvaarding aan SRN betaalbaar te stellen binnen veertien dagen na betekening van het vonnis;

IV VGZ zal verbieden om in het kader van het machtigingsbeleid meer of andere informatie op te vragen dan informatie over de verwijzing en informatie over de indicatie door de revalidatiearts, tenzij VGZ kan aantonen dat zij in een individueel geval kan aantonen dat zij gegronde reden heeft om te twijfelen aan het oordeel van de behandelend revalidatiearts, dat meer informatie daarom noodzakelijk is voor de beoordeling van de machtigingsaanvraag en dat het opvragen van aanvullende informatie voldoet aan eisen van proportionaliteit en subsidiariteit;

V VGZ zal veroordelen tot betaling van een bedrag van € 11.359,35 aan buitengerechtelijke incassokosten aan SRN, te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop het vonnis wordt gewezen;

dit alles (behalve vordering V) op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter gerade voorkomt, voor iedere dag dat VGZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod;

Subsidiair:

VI VGZ een zodanig gebod of verbod zal opleggen als de voorzieningenrechter gerade voorkomt op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat VGZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod;

Zowel primair als subsidiair:

VII een en ander met veroordeling van VGZ in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.

De voorzieningenrechter heeft bij vonnis van 19 december 2019 de primaire vorderingen van SRN afgewezen, maar de subsidiaire vordering onder VI toegewezen in die zin dat VGZ wordt geboden om binnen vijf kalenderdagen na de datum van het vonnis de machtigingsaanvragen in de periode van 1 maart 2019 tot de datum van het vonnis binnen vijf dagen opnieuw te beoordelen, waarbij VGZ het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dient te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dient te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen. Vanwege kort gezegd de zeer summiere onderbouwing van de afwijzingen is onvoldoende gebleken dat de beoordeling thans op de juiste wijze plaatsvindt, zodat aanleiding bestaat VGZ te veroordelen de beoordeling op die wijze uit te voeren, aldus de voorzieningenrechter. De gevorderde dwangsom is daarbij afgewezen.

De vordering onder III is afgewezen, omdat het VGZ is toegestaan een machtigingsaanvraag voor MSR te hanteren en niet valt in te zien waarom dat bij een vervolgbehandeling ten opzichte van een geheel nieuwe aanvraag voor een bepaalde vorm van zorg anders zou zijn, aldus kort samengevat de voorzieningenrechter. De vorderingen onder IV en V zijn eveneens afgewezen. VGZ is ten slotte veroordeeld in de proceskosten, met wettelijke rente en in de nakosten.

5. De motivering van de beslissing in het principaal en in het incidenteel hoger beroep

In het incidenteel hoger beroep is SRN onder aanvoering van vijf grieven, tegen het oordeel van de voorzieningenrechter opgekomen. Tevens heeft SRN haar primaire vordering onder I aldus gewijzigd dat zij het hof verzoekt VGZ te gebieden om bij de beoordeling van toekomstige machtigingsaanvragen van (patiënten van) SRN:

I. Primair

A. i. het oordeel van de behandelend arts tot uitgangspunt te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen, althans op een nader door het hof te bepalen wijze;

ii. een machtigingsaanvraag niet af te wijzen dan nadat zij SRN in een mondeling (telefonisch of fysiek) gesprek heeft uitgenodigd een toelichting te geven op de volgens VGZ ontoereikende machtigingsaanvraag en SRN in de gelegenheid heeft gesteld de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk, dat wil zeggen objectief en toetsbaar, dient te motiveren waarom de eerder versterkte informatie niet voldoet en welke informatie nodig is om tot een beoordeling te komen.

Verder heeft SRN haar vordering enigszins aangepast omdat het enkel nog gaat om de herbeoordeling van de aanvragen vanaf 19 december (bedoeld zal zijn:) 2019. De herbeoordeling van de aanvragen uit de periode vóór die termijn heeft, als gevolg van de toewijzing van de vordering van de patiënten, al plaatsgevonden, zodat

B als volgt luidt:

B. VGZ gebiedt om alle door SRN in de periode vanaf 19 december 2019 aangevraagde machtigingen, binnen 5 kalenderdagen na de datum waarop arrest wordt gewezen, opnieuw te beoordelen op de wijze onder A beschreven;

C. VGZ verbiedt om na verloop van de 120-dagentermijn van een DOT een nieuwe machtiging te verlangen van (patiënten van) SRN als voorwaarde om de behandeling voort te zetten en/of deze behandeling in rekening te kunnen brengen en VGZ gebiedt om alle declaraties voor vervolg-DBC’s als beschreven in productie J bij de memorie van antwoord aan SRN betaalbaar te stellen binnen veertien dagen na dagtekening van dit arrest;

D. VGZ verbiedt om in het kader van het machtigingsbeleid meer of andere informatie op te vragen dan informatie over de verwijzing en informatie over de indicatie door de revalidatiearts, tenzij VGZ in een individueel geval objectief kan aantonen dat zij gegronde redenen heeft om te twijfelen aan het oordeel van de behandelend revalidatiearts, waardoor meer informatie noodzakelijk is voor de beoordeling van de machtigingsaanvraag en dat het opvragen van aanvullende informatie voldoet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit;

E. VGZ veroordeelt tot betaling van een bedrag van € 11.359,35 aan buitengerechtelijke kosten aan SRN, te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop (bedoeld zal zijn:) arrest wordt gewezen;

alles (behalve vordering sub E) op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat het hof gerade voorkomt, voor iedere dag dat VGZ in gebreke blijft met het nakomen van deze ge- en/of verboden;

II. Subsidiair

VGZ een zodanig gebod of verbod oplegt als het hof gerade voorkomt op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat het hof in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat VGZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod;

III. Zowel primair als subsidiair

VGZ veroordeelt tot betaling aan SRN van (werkelijke) kosten van beide instanties, te begroten op € 85.223,00, althans een bedrag dat het hof gerade voorkomt, een en ander met veroordeling van VGZ in de proceskosten en de nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.

In de kern genomen gaat dit kort geding om de vraag naar de aard en ratio van de beoordeling van de machtigingsaanvragen van SRN door VGZ, of anders geformuleerd naar de wijze waarop VGZ het machtigingsvereiste in de praktijk toepast. SRN stelt zich op het standpunt dat VGZ onrechtmatig jegens haar handelt door de wijze waarop zij haar machtigingsbeleid per 15 maart 2019 invult en uitvoert. Volgens SRN geeft VGZ bij de beoordelingen blijk van een bijzonder kritische basishouding ten opzichte van elke indicatie die door een revalidatiearts is gesteld. De medisch adviseur van VGZ gaat daarmee op de stoel van de revalidatiearts zitten en plaatst zijn oordeel eenvoudigweg in de plaats van het oordeel van de behandelend arts. Een argumentatie ontbreekt daarbij stelselmatig. Door aldus te handelen houdt VGZ volgens SRN geen rekening met de gerechtvaardigde belangen van verzekerden en zorgaanbieders als SRN. VGZ dient het oordeel van de behandelend arts tot uitgangspunt te nemen en moet iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen, althans op een door het hof te bepalen wijze. Verder mag VGZ een machtigingsaanvraag alleen afwijzen dan nadat zij, kort gezegd, SNR in de gelegenheid heeft gesteld een toelichting te geven op de volgens VGZ ontoereikende machtigingsaanvraag en SRN in de gelegenheid heeft gesteld de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk, dat wil zeggen objectief en toetsbaar, dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldoet en welke informatie nodig is om tot een beoordeling te komen, aldus SRN.

VGZ betwist dat zij op de stoel van de behandeld arts gaat zitten. Zij toetst slechts of navolgbaar is dat de verzekerde aanspraak heeft (en dus ‘redelijkerwijs is aangewezen’) op MSR. In dat kader neemt zij de indicatiestelling als uitgangspunt, maar zij mag (en moet) die controleren aan de hand van vragen die volgen uit de ‘zorgregulatoire drietrapsraket’. Dit houdt in dat voordat een verzekerde aanspraak heeft op een bepaalde vorm van zorg, moet worden vastgesteld of: (i) het gaat om een vorm van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, (ii) die behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk en (iii) waarop de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen (in dit geval: MSR).

Zij kan pas overgaan tot vergoeding van een bepaalde vorm van zorg, indien aan al deze criteria is voldaan. Verder overlegt zij, anders dan de voorzieningenrechter had aangenomen, op regelmatige basis telefonisch met SRN over ingediende machtigingsaanvragen, aldus VGZ.

Dat alles betekent echter niet dat VGZ nimmer machtigingsaanvragen mag afwijzen, zoals hierna zal worden toegelicht.

VGZ heeft ter zitting bij monde van haar medisch adviseur [F] aangevoerd dat de machtigingsaanvragen van SRN onnavolgbaar zijn (behalve die van [C] ) omdat het bij die machtigingsaanvragen schort aan een klinische redenering. Volgens [F] wordt in de machtigingsaanvragen een en ander geconstateerd, waarna het kernprobleem wordt gebracht als een conclusie. Van belang voor hem is nu juist dat inzichtelijk wordt gemaakt wat de revalidatiearts tot het opschrijven van dit kernprobleem heeft gebracht. Het gaat er volgens VGZ in wezen om dat de beschouwing ontbreekt en dat maakt dat de klinische redenering niet te volgen is. SRN heeft daartegen, bij monde van [C] , ingebracht dat voor haar niet helder is wat zij meer of anders had moeten opnemen in haar machtigingsaanvragen om die ‘navolgbaar’ te maken.

Naar het oordeel van het hof dient uit een machtigingsaanvraag voor MSR te volgen waarom in de visie van de revalidatiearts bij deze specifieke patiënt MSR aangewezen is, waarbij, daarover zijn partijen het wel eens, in ieder geval ook dient te worden ingegaan op de complexiteit en de stepped care. Wanneer een machtigingsaanvraag niet navolgbaar is - waarmee wordt bedoeld dat een beschouwing ontbreekt waardoor de klinische redenering niet te volgen is - mag VGZ een machtigingsaanvraag afwijzen. Wanneer zij de machtigingsaanvraag in eerste instantie onvoldoende navolgbaar vindt, dient zij SRN/de revalidatiearts uit te nodigen om mondeling (telefonisch/via face-time of skype o.i.d. (in verband met de Covid-19 maatregelen ligt een fysiek overleg op dit moment minder voor de hand)) een toelichting te geven op de volgens VGZ ontoereikende machtigingsaanvraag en haar/hem in staat stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als de machtigingsaanvraag dan nog steeds niet navolgbaar is, mag VGZ de aanvraag, mits goed gemotiveerd, afwijzen. Met ‘goed’ bedoelt het hof ‘objectief en transparant’. In zoverre legt het hof een andere ‘route’ (werkwijze) aan dan de voorzieningenrechter die in rov 4.9 heeft geoordeeld dat (net als het hof:) het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt moet worden genomen, maar dat iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dient te worden gemotiveerd aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen (cursivering hof).Het hof oordeelt op dit punt anders dan de voorzieningenrechter omdat verwijzing naar richtlijnen en beroepsnormen (bijvoorbeeld het Standpunt Medisch Specialistische Revalidatie uit 2015 of het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde 2012 (geactualiseerd in 2015 ABK)) het gevaar in zich bergt dat het een ‘technische’ en algemeen geformuleerde afwijzing wordt, terwijl SNR juist is gebaat bij een objectieve en transparant gemotiveerde afwijzing van de patiënt in kwestie. Deze richtlijnen en beroepsnormen zijn zonder meer nodig als basis voor de beslissing maar kunnen zelfstandig een afwijzing niet dragen zonder nadere toelichting.

In zoverre slaagt grief 17, maar dit kan niet tot algehele vernietiging van het vonnis leiden. Anders dan VGZ in de aanloop/toelichting op haar grieven betoogt, heeft de voorzieningenrechter niet geoordeeld dat VGZ bij afwijzing naar ‘objectieve criteria’ zou moeten verwijzen.

Een schriftelijke uitwisseling kent, juist ook vanwege de subjectieve elementen in de indicatiestelling, verder teveel beperkingen omdat denkbaar is dat elk antwoord een nieuwe vraag zal uitlokken (zoals ook blijkt uit de aanvullende producties N en O van de zijde van SRN), terwijl juist een mondeling gesprek over ‘onvoldoende navolgbaarheid’ verheldering kan bieden (zoals blijkt uit de aanvullende productie V van de zijde van VGZ). Het betoog van VGZ dat zij daaraan vanwege de substantiële additionele administratieve lasten niet kan voldoen, weegt minder zwaar dan het belang van een deugdelijke beoordeling van machtigingsaanvragen.

Het hof acht deze ‘route’ (werkwijze), zoals ook in zijn arrest van 17 december 2019 (OCA/Zilveren Kruis, ECLI:NL:GHARL:2019:10906) is uitgezet ook hier aangewezen. Uit de over en weer door partijen ingenomen stellingen en uit hetgeen ter zitting naar voren is gekomen over de gang van zaken rondom de afwijzing van de machtigingsaanvragen, heeft het hof immers geconstateerd dat VGZ de hierboven genoemde werkwijze niet dan wel niet voldoende consequent heeft toegepast.

Het beeld dat ter zitting naar voren is gekomen, is dat VGZ tot afwijzing van de door SRN ingediende machtigingsaanvragen is gekomen vanwege de onvoldoende navolgbare klinische redenering waarom MSR voor een bepaalde patiënt geïndiceerd zou zijn. VGZ mist de voor haar belangrijke ‘beschouwing’ waarmee zij kan worden ‘meegenomen (inzicht krijgt)’ in de klinische redenering van de revalidatiearts, terwijl het voor SRN niet helder is wat zij meer of anders had moeten opnemen in haar machtigingsaanvragen om die wel navolgbaar te maken. Dit blijkt ook uit de door SRN overgelegde voorbeeldaanvragen die dateren van ná de uitspraak van de voorzieningenrechter van 17 december 2019 (productie N) en de summiere onderbouwing van de afwijzingen ervan, terwijl het daarop gevolgde telefonisch onderhoud tussen VGZ (in de persoon van [B] ) en SRN (in de persoon van [C] ) de nodige verheldering heeft gebracht.

In het incidenteel appel staat de vraag naar de (on)rechtmatigheid van VGZ om een nieuwe machtiging te verlangen na afloop van de 120-dagen termijn (de zogenaamde vervolg DOT) centraal (grief 3). Volgens SRN handelt VGZ hiermee onrechtmatig omdat (i) de 120-dagentermijn enkel van administratieve aard is en anders dan de voorzieningenrechter oordeelde er in dat geval geen sprake van een vervolgbehandeling is, (ii) het vereiste van een dubbele machtiging ertoe leidt dat SRN een tweede keer toestemming moet vragen voor een behandeltraject waarvoor reeds bij de initiële aanvraag toestemming is verleend, (iii) het dubbele machtigingsvereiste in strijd is met de relevante beleidsregels van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) en (iv) de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) geen grondslag biedt voor het hanteren van een dubbel machtigingsvereiste.

VGZ heeft daartegen aangevoerd dat zij bij goedkeuring van een machtigingsaanvraag goedkeuring verleent voor de daarin gevraagde DBC en dus voor een periode van 120 dagen (de aanvankelijke doorlooptijd van DBC-zorgproducten is bij de invoering van de DOT in 2015 verkort van 365 dagen naar 120 dagen). Op het moment dat een bepaalde behandeling niet binnen 120 dagen kan worden afgerond, mag zij door middel van een vragenlijst (productie Q bij memorie van antwoord) nagaan of de verzekerde nog steeds terecht aanspraak maakt op (in dit geval:) MSR, aldus VGZ.

De vordering van SRN is op dit punt te weinig uitgewerkt om in dit kort geding te kunnen worden toegewezen. Het hof is met name onvoldoende geïnformeerd over de precieze doorlooptijden van de MSR behandelingen, om een oordeel te kunnen geven over de vraag of VGZ (on)rechtmatig handelt door bij het naderen van de 120-dagengrens opnieuw een machtigingsaanvraag te verlangen. Onder meer onduidelijk is gebleven of elke initiële aanvraag voor MSR standaard binnen 120 dagen kan worden afgerond (althans dat VGZ daarvan bij het verlenen uitgaat) waarna eventueel een vervolgbehandeling komt of dat het bij een vervolgaanvraag gaat om een voortzetting van de oorspronkelijke behandeling wat in feite neerkomt op een voorzetting van dezelfde behandeling.

Dit betekent dat grief 3 tevergeefs is voorgesteld.

Dat betoog faalt. Op grond van artikel 6 lid 1 sub b van de AVG mag een zorgverzekeraar persoonsgegevens verwerken in verband met het machtigingsvereiste. Die verwerking is immers noodzakelijk ter uitvoering van de verzekeringsovereenkomst tussen een verzekeraar en de betrokkene. In artikel 30 lid 3 sub b onder 2 van de Uitvoeringswet Algemene Verordening Gegevensbescherming (UAVG) is verder bepaald dat het verbod om gegevens over gezondheid te verwerken niet van toepassing is indien de verwerking geschiedt door verzekeraars voor zover de verwerking noodzakelijk is voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.

Ook volgens de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) is het zorgverzekeraars in beginsel toegestaan om (bijzondere) persoonsgegevens te verwerken ten behoeve van het machtigingsvereiste mits voldaan wordt aan het noodzakelijkheidsvereiste (zie bijvoorbeeld de beslissing op bezwaar van de AP van 4 juni 2019 randnummer 25, waarin de AP naar haar Beleidsregels verwijst).

In dit kort geding heeft SRN niet dan wel onvoldoende aannemelijk gemaakt dat VGZ bij de initiële noch bij de vervolgbehandelingen meer (bijzondere) persoonsgegevens opvraagt dan noodzakelijk is voor de beoordeling van de machtigingsaanvraag, gegevens die VGZ nodig heeft om te kunnen beoordelen of sprake is van verzekerde zorg. Van onrechtmatig handelen van VGZ op deze grond is dus voorshands geen sprake. Grief 4 faalt derhalve.

Slotsom

Het hof zal VGZ als de in het ongelijk gestelde partij in de kosten van het principaal hoger beroep veroordelen. De kosten voor de procedure in het hoger beroep aan de zijde van SRN worden vastgesteld op € 760,- voor griffierecht en op € 2.148,- (2 punten x tarief II) voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief. Het hof ziet geen aanleiding om VGZ, zoals SRN heeft aangevoerd, te veroordelen in de daadwerkelijke kosten. Het hof stelt bij de beoordeling van die vordering van SRN voorop dat uit art. 241 Rv en de toelichting op het daarmee corresponderende art. 57 lid 6 (oud) Rv (Parl. Gesch. Wijziging Rv. e.a.w. (Inv. 3, 5 en 6), p. 36) volgt dat de art. 237-240 Rv, behoudens bijzondere omstandigheden, een zowel limitatieve als exclusieve regeling bevatten van de kosten waarin de partij die bij een gerechtelijke uitspraak in het ongelijk wordt gesteld, kan worden veroordeeld. Deze regeling derogeert ingevolge art. 6:96 lid 3 BW in verbinding met art. 241 Rv aan art. 6:96 lid 2 BW. Zij derogeert eveneens aan het uitgangspunt dat hij die jegens een ander een onrechtmatige daad pleegt die hem kan worden toegerekend, verplicht is de schade die de ander dientengevolge lijdt, volledig te vergoeden. Het voorgaande neemt evenwel niet weg dat, zoals in voormelde toelichting wordt opgemerkt, een volledige vergoedingsplicht (ter zake van proceskosten) denkbaar is, maar alleen in ‘buitengewone omstandigheden’, waarbij dient te worden gedacht aan misbruik van procesrecht en onrechtmatige daad. Van misbruik van procesrecht of onrechtmatig handelen (als grond voor een vergoedingsplicht ter zake van alle in verband met een procedure gemaakte kosten), is pas sprake als het instellen van de vordering, gelet op de evidente ongegrondheid ervan, in verband met de betrokken belangen van de wederpartij achterwege had behoren te blijven. Hiervan kan eerst sprake zijn als eiser zijn vordering baseert op feiten en omstandigheden waarvan hij de onjuistheid kende dan wel behoorde te kennen of op stellingen waarvan hij op voorhand moest begrijpen dat deze geen kans van slagen hadden. Bij het aannemen van misbruik van procesrecht of onrechtmatig handelen door het aanspannen van een procedure past terughoudendheid, gelet op het recht op toegang tot de rechter dat mede gewaarborgd wordt door art. 6 EVRM (HR 15 september 2017; ECLI:NL:HR:2017:2366). De wijze waarop VGZ de notities van de revalidatieartsen drs. Wertheim en dr. Van der Linde in de procedure heeft gepresenteerd verdient zeker niet de schoonheidsprijs, maar kan niet worden gezien als misbruik van procesrecht of onrechtmatig handelen jegens SRN.

Het hof ziet, gelet op de uitkomst van het incidenteel hoger beroep, aanleiding om de kosten te compenseren in die zin dat ieder van partijen haar eigen kosten draagt.

Dit arrest is gewezen door mrs. A.A. van Rossum, S.C.P. Giesen en J.G.J. Rinkes, is ondertekend door de rolraadsheer en is in het openbaar uitgesproken op 16 juni 2020.