6.2
Het College veroordeelt verweerster in de door appellante gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 2.564,- (1 punt voor het indienen van een bezwaarschrift, 1 punt voor het bijwonen van de hoorzitting in bezwaar, met een waarde per punt van € 534,- alsmede 1 punt voor het indienen van het beroepschrift, en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 748,- en een wegingsfactor 1).
- -
verklaart het beroep gegrond;
- -
vernietigt het bestreden besluit;
- -
draagt verweerster op voor zover nodig een nieuw besluit op het bezwaarschrift te nemen, met inachtneming van deze uitspraak;
- -
draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 354,- aan appellante te vergoeden;
- -
veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.564,-.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. S.C. Stuldreher en
mr. M.M. Smorenburg, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 19 oktober 2021.
De voorzitter is verhinderd De griffier is verhinderd
de uitspraak te ondertekenen. de uitspraak te ondertekenen.
BIJLAGE
De Wmg luidt, ten tijde en voor zover hier van belang:
Artikel 1
1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
a. Onze Minister: Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
b. zorg:
1° zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg;
2° individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidzorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1°;
c. zorgaanbieder:
1° de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;
2° de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°;
d. zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet;
(...)
j. prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in onderdeel c, onder 1°;
k. tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder;
l. zorgautoriteit: de Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3;
(…)
2. Onder zorg bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, wordt mede begrepen forensische zorg als omschreven in artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg.
3. Voor de toepassing van deze wet wordt, voor zover het betreft de inkoop van forensische zorg, Onze Minister van Veiligheid en Justitie met een ziektekostenverzekeraar gelijkgesteld.
Artikel 16, aanhef en onder a
De zorgautoriteit is belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;
1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
2. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen aan een andere zorgaanbieder of aan derden te vergoeden.
3. Het is een ziektekostenverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
4. Een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar kunnen aan het aanbieden, overeenkomen of leveren van een prestatie als bedoeld in het eerste lid, onder c of d, dan wel aan het in rekening brengen, betalen of aan een derde vergoeden van een tarief als bedoeld in het eerste lid, geen rechten ontlenen.
5. Het derde en vierde lid zijn van overeenkomstige toepassing op een verzekeraar in de zin van de Wet op het financieel toezicht, voor zover niet begrepen onder artikel 1, eerste lid, onder f, sub 3, van deze wet, op het orgaan van de woonplaats, op het orgaan van de verblijfplaats en op het bevoegd orgaan.
6. Indien de zorgautoriteit een regel heeft vastgesteld als bedoeld in artikel 37, eerste lid, is het een zorgaanbieder als bedoeld in het vierde lid van dat artikel, die de betalingen uit in rekening gebrachte tarieven ontvangt, verboden:
a. meer over te dragen dan het bedrag dat bij of krachtens deze wet is bepaald;
b. af te wijken van de bij die regel gestelde voorwaarden, voorschriften en beperkingen.
7. Indien de zorgautoriteit bij de vaststelling van een tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdelen a, b of c, op grond van het tweede lid van dat artikel een grens heeft vastgesteld, is het een zorgaanbieder verboden:
a. met de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan de daarbij aangegeven periode van die grens af te wijken;
b. af te wijken van de aan de grens verbonden voorschriften of beperkingen.
1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast:
a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is;
b. of er sprake is van een vast tarief;
c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht;
d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c.
Bij de toepassing van de aanhef en onderdelen b en c in de eerste volzin stelt de zorgautoriteit de hoogte van het tarief dan wel het bedrag dat als tarief in rekening kan worden gebracht vast in die beschikking.
2. De zorgautoriteit kan bij de toepassing van het eerste lid ambtshalve voor de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan een daarbij aangegeven periode, voorafgaand aan die periode, vaststellen:
a. een vaste grens,
b. een ondergrens,
c. een bovengrens of
d. een bandbreedtegrens.
Voor onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties als bedoeld in artikel 57, derde lid, kunnen afzonderlijke grenzen en grenssoorten als bedoeld in de voorgaande volzin worden vastgesteld.
3. De zorgautoriteit kan aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in de voorgaande leden voorschriften of beperkingen verbinden.
4. De vaststelling van een tarief of een prestatiebeschrijving bevat in ieder geval voor zover van toepassing de onderwerpen, genoemd in artikel 54.
Artikel 52
De zorgautoriteit past artikel 50, eerste lid, onderdelen b en c, toe:
a. op aanvraag van een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar, indien zij een tarief zijn overeengekomen. Het vastgestelde tarief geldt voor alle gevallen waarin de zorgaanbieder het tarief in rekening brengt aan de ziektekostenverzekeraar of aan degene die bij deze voor de prestatie waarop het tarief van toepassing is, is verzekerd;
b. op aanvraag van een zorgaanbieder of een ziektekostenverzekeraar dan wel ambtshalve, indien op een ingevolge onderdeel a gedane aanvraag afwijzend is beslist. De tweede volzin van onderdeel a is met betrekking tot dat tarief van overeenkomstige toepassing;
c. op aanvraag van een zorgaanbieder of van een ziektekostenverzekeraar, indien een overeenkomst als bedoeld in onderdeel a niet tot stand komt. Bij de vaststelling bepaalt de zorgautoriteit in welke gevallen het tarief geldt;
d. op aanvraag van een zorgaanbieder dan wel ambtshalve, voor alle gevallen waarin het in rekening wordt gebracht aan iemand die voor de prestatie waarop het tarief van toepassing is, niet is verzekerd bij een ziektekostenverzekeraar. Daarbij kunnen met betrekking tot de kring van hen aan wie het tarief rechtsgeldig in rekening kan worden gebracht, beperkingen worden gesteld;
e. ambtshalve, indien een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 dat vordert;
f. ambtshalve, indien de zorgautoriteit daarbij een grens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, vaststelt.
Artikel 54
1. Een aanvraag als bedoeld in artikel 52 bevat een voorstel voor:
a. het in rekening te brengen tarief;
b. de periode waarvoor het tarief zal gelden.
2. Een aanvraag als bedoeld in artikel 53 bevat een voorstel voor de vast te stellen prestatiebeschrijving.
3. Indien de zorgautoriteit geen regels heeft vastgesteld als bedoeld in artikel 37, eerste lid, aanhef en onder a, bevat de aanvraag, bedoeld in de artikelen 52 en 53, voorts een voorstel voor:
a. degene aan wie het betrokken tarief in rekening wordt gebracht;
b. degene door wie het betrokken tarief in rekening wordt gebracht;
c. de wijze waarop het betrokken tarief in rekening wordt gebracht.
Artikel 55
1. De zorgautoriteit beslist, met in achtneming van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht, in ieder geval afwijzend op een aanvraag als bedoeld in artikel 52:
a. indien de voorstellen in de aanvraag in strijd zijn met het bepaalde in de beleidsregels, bedoeld in artikel 57;
b. indien de aanvraag overigens niet voldoet aan het bepaalde bij of krachtens deze paragraaf.
2. De zorgautoriteit beslist, met in achtneming van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht, in ieder geval afwijzend op een aanvraag als bedoeld in artikel 53:
a. indien de voorgestelde prestatiebeschrijving in strijd is met het recht of met het belang van de volksgezondheid;
b. indien de aanvraag overigens niet voldoet aan het bepaalde bij of krachtens deze paragraaf.
Artikel 57
1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:
a. het uitoefenen van de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen op grond van de artikelen 48 en 49;
b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c;
c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d;
d. het uitoefenen van de bevoegdheid om een grens vast te stellen op grond van artikel 50, tweede lid;
e. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van bedragen als bedoeld in de artikelen 56a en 56b.
2. De beleidsregels, bedoeld in het eerste lid, onder b, c en e, kunnen inhouden op welke wijze, waaronder schriftelijk of elektronisch, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een aanvraag als bedoeld in die artikelen moet worden ingediend. De beperkingen kunnen mede inhouden dat de aanvraag alleen gedaan kan worden door een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk of dat een aanvraag moet worden gedaan binnen een bepaalde termijn.
3. De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn.
De Beleidsregel luidt voor zover hier van belang:
Artikel 1
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
a. zorgaanbieder:
natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig acute psychiatrische hulpverlening biedt;
b. gebudgetteerde zorgaanbieder: zorgaanbieder op wie, op grond van een beschikking van de NZa, de budgetsystematiek ten aanzien van de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget van toepassing is;
c. beschikbaarheid: de tijdsperiode waarin (een) behandelaar(s) volgens het rooster geen andere zorg verleent dan de acute psychiatrische hulpverlening en aanwezig/oproepbaar is om acute psychiatrische hulpverlening te kunnen verlenen;
d. acute psychiatrische hulpverlening: hulpverlening die deel uitmaakt van de gespecialiseerde ggz en welke gericht is op personen in een crisissituatie waarvan het vermoeden bestaat dat zij een acute psychiatrische stoornis hebben. De zorg wordt geleverd conform de generieke module acute psychiatrie;
e. acute psychiatrische hulpverlening binnen budget: acute psychiatrische hulpverlening als bedoeld in onderdeel d, die tevens is gericht op personen bij wie snel (medisch) ingrijpen noodzakelijk is en de zorg bestaat uit de functies triage, beoordeling, beschikbaarheid (outreachende) ambulante crisisbehandeling tot maximaal drie kalenderdagen (inclusief beoordelingsruimte) en beschikbaarheid crisisbedden en opname tot maximaal drie kalenderdagen. De zorg wordt geleverd conform de eisen die de generieke module acute psychiatrie stelt aan de organisatie en expertise van het team en de samenwerkingsafspraken (regioplan);
f. generieke module acute psychiatrie: module waarin de inhoud en organisatie van hulpverlening wordt beschreven voor personen in een crisissituatie, waarvan het vermoeden bestaat dat zij een acute psychiatrische stoornis hebben bij wie snel (medisch) ingrijpen noodzakelijk is, waarvan de eerste versie in maart 2017 is vastgesteld door het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz;
(…)
h. budget: vaste grens, als bedoeld in artikel 50, tweede lid, aanhef en onderdeel a, van de Wmg, van de som van de kosten als bedoeld in artikel 5.1 voor de beschikbaarheid van de functies triage, beoordeling, beschikbaarheid (outreachende) ambulante crisisbehandeling (inclusief beoordelingsruimte) en beschikbaarheid crisisbedden en opname;
i. voorlopig budget: het door de NZa in (t-1) vastgestelde budget voor jaar (t);
j. voorlopige opbrengsten: de som van het totaal te verwachten gedeclareerde tarieven op basis van de prestaties zoals genoemd in artikel 6 van deze beleidsregel met betrekking tot jaar (t);
k. voorlopig opbrengstresultaat: het verschil tussen het voorlopig budget en de voorlopige opbrengsten. Dit kan een opbrengstoverschot danwel een opbrengsttekort zijn. De NZa stelt dit vast in een beschikking;
l. definitief budget: het door de NZa, na verwerking van de nacalculatie van jaar (t), in (t+1) vastgestelde budget voor jaar (t).
m. definitieve opbrengsten: de som van het totaal aan gedeclareerde tarieven op basis van de prestaties zoals genoemd in artikel 6 van deze beleidsregel met betrekking tot jaar (t);
n. definitief opbrengstresultaat: het verschil tussen het definitief budget en de definitieve opbrengsten. Dit kan een opbrengstoverschot (vereffeningbedrag zoals genoemd onder o) danwel een opbrengsttekort (verrekenbedrag zoals genoemd onder p) zijn. De NZa stelt dit vast in een beschikking;
(…)
q. representerende verzekeraar: de door de leden van Zorgverzekeraars Nederland aangewezen zorgverzekeraar of zorgverzekeraars om namens hen een overeenkomst af te sluiten conform het convenant representatiemodel acute GGZ 2019;
r. regioplan: vastgelegde afspraken over de levering van acute psychiatrische hulpverlening door het regionaal overleg van ketenpartners acute psychiatrie conform de generieke module acute psychiatrie;
s. regio: een geografisch gebied voor de levering van acute psychiatrische hulpverlening. De indeling van de regio's is vastgelegd in een bijlage van de generieke module acute psychiatrie;
t. crisis-dbc binnen budget: een crisis-dbc binnen budget wordt geopend bij acute psychiatrische hulpverlening binnen budget. De crisis-dbc binnen budget kan enkel worden gedeclareerd door of namens de gebudgetteerde zorgaanbieder op grond van een individuele tariefbeschikking. De crisis-dbc binnen budget vormt de basis voor de
declaratie van deze geleverde zorg;
(…).
Artikel 2
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget die wordt geleverd door of namens de gebudgetteerde zorgaanbieder.
Artikel 3
Deze beleidsregel is van toepassing op de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget, zoals bedoeld in artikel 1, onder c, voor zover deze wordt geleverd door of namens gebudgetteerde zorgaanbieders, zoals bedoeld in artikel 1, onder b.
4.1.2
Voorwaarden indienen aanvraag
4.1.2.1 Tweezijdige aanvraag
Aanvragen die tweezijdig zijn ingediend, worden door de NZa in behandeling genomen.
De NZa toetst of de tweezijdige aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel.
De NZa kan ambtshalve het voorlopig opbrengstverschil lager of hoger vaststellen.
4.1.2.2 Onvolledige aanvraag
Van een onvolledige aanvraag is sprake indien noodzakelijke informatie onjuist is, of ontbreekt. Dit is ter beoordeling aan de NZa en betreft ten minste de gegevens zoals deze ten aanzien van de gegevens in het beschikbaar gestelde formulier worden opgevraagd:
• ondertekening door de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar;
• de bevestiging dat een regioplan is overeengekomen;
• de bevestiging dat de gebudgetteerde aanbieder en een zorgverzekeraar concrete schriftelijke afspraken hebben gemaakt over de levering van acute psychiatrische hulpverlening;
• voorlopig budget;
• voorlopige opbrengsten;
• het verwachte aantal patiënten en verblijfsdagen onderverdeeld naar Jeugdwet (jeugdigen, 18-) en Zorgverzekeringswet (volwassenen, 18 jaar en ouder).
Indien geen of een onvolledige aanvraag wordt ingediend, schrijft de NZa de gebudgetteerde
zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar aan om alsnog binnen vier weken een aanvraag in te dienen, dan wel de informatie aan te vullen of te corrigeren.
Indien vervolgens wederom geen of een onvolledige aanvraag wordt ingediend, neemt de NZa deze niet in behandeling.
4.1.2.3 Eenzijdige aanvraag gebudgetteerde zorgaanbieder en zorgverzekeraar
Indien de zorgverzekeraar(s) en gebudgetteerde aanbieder afzonderlijk van elkaar een afwijkende aanvraag indienen, zal de NZa de laagst ingediende aanvraag verwerken. De NZa kan hiervan afwijken indien de vigerende beleidsregels hiertoe aanleiding geven en/of indien op basis van nadere motiveringen de ingediende aanvraag door de NZa als onrealistisch wordt beoordeeld.
4.2.2
Voorwaarden indienen opbrengstresultaat
4.2.2.1 Tweezijdige aanvraag
Aanvragen die tweezijdig worden ingediend, worden in behandeling genomen door de NZa. Het tweezijdig
aangevraagde budget wordt vastgesteld door de NZa, mits de aanvraag in overeenstemming is met de
onderstaande (reken)regels:
• ondertekening door de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar;
• de bevestiging dat een regioplan is overeengekomen;
• de bevestiging dat de gebudgetteerde aanbieder en een zorgverzekeraar concrete schriftelijke
afspraken hebben gemaakt over de levering van acute psychiatrische hulpverlening;
• definitief budget;
• definitieve opbrengsten;
• het aantal patiënten en verblijfsdagen onderverdeeld naar Jeugdwet (jeugdigen, 18-),
Zorgverzekeringswet (volwassenen, 18 jaar en ouder) en overige patiënten (onverzekerden, illegalen, toeristen, etc.).
4.2.2.2 Enkele eenzijdige aanvraag
Bij de ontvangst van slechts één eenzijdige aanvraag wordt partijen verzocht om binnen vier weken gezamenlijk tot een definitief budget te komen en de eventueel bereikte overeenstemming in de vorm van een tweezijdige aanvraag bij de NZa in te dienen. Indien binnen de termijn van vier weken geen tweezijdige aanvraag of een eenzijdige aanvraag gebudgetteerde aanbieder en zorgverzekeraar wordt ingediend, neemt de NZa het eenzijdige verzoek in behandeling.
Het eenzijdig aangevraagde budget wordt vastgesteld door de NZa mits de aanvraag in overeenstemming is met de rekenregels in deze beleidsregel.
4.2.2.3 Eenzijdige aanvraag gebudgetteerde aanbieder en zorgverzekeraar
Indien de zorgverzekeraar(s) en gebudgetteerde aanbieder afzonderlijk van elkaar een afwijkende aanvraag indienen, zal de NZa de laagst ingediende aanvraag verwerken. De NZa kan hiervan afwijken indien de vigerende beleidsregels hiertoe aanleiding geven en/of indien op basis van nadere motiveringen de ingediende aanvraag door de NZa als onrealistisch wordt beoordeeld.
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
