1. Op 19 mei 2014 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (minister) een brief aan de Tweede Kamer gestuurd over een aanwijzing aan verweerster betreffende de bekostiging van de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (voorhangbrief). In deze voorhangbrief heeft de minister, conform artikel 8 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) de Tweede Kamer geïnformeerd over de zakelijke inhoud van een aanwijzing die zij voornemens was op grond van artikel 7 Wmg aan verweerster te geven. In de voorhangbrief heeft de minister de uitgangspunten van het nieuwe bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg uiteengezet, waarbij het einddoel is een bekostigingssysteem dat meer dan nu is gericht op het belonen van (gezondheids)uitkomsten in plaats van het belonen van verrichtingen. Het bekostigingsmodel kent drie bekostigingselementen: basisvoorziening huisartsenzorg (segment 1), programmatische multidisciplinaire zorg (segment 2), resultaatbeloning en zorgvernieuwing (segment 3), en een restcategorie "prestaties buiten segmenten". Op 14 juli 2014 heeft de minister aan verweerster een aanwijzing gegeven inzake de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorgverlening.
4.2
Uitgangspunten bepaling arbeidskostencomponent
Bij de bepaling van de arbeidskostencomponent zijn de volgende uitgangspunten van belang:
- De arbeidskostencomponent heeft enkel betrekking op de arbeidskosten van praktijkeigenaren. De kosten voor huisartsen in loondienst en ander personeel is in het kostenonderzoek meegenomen binnen de praktijkkostencomponent.
- De arbeidskostencomponent moet niet worden verward met het inkomen van een huisarts. Het daadwerkelijke inkomen dat een praktijkeigenaar genereert is mede afhankelijk van de kostenstructuur van de betreffende huisartsenpraktijk, de geleverde productie en de opbrengsten uit niet-gereguleerde activiteiten. De arbeidskostencomponent is slechts een normering van de arbeidskosten van praktijkeigenaren. Dit vanwege het feit dat de werkelijke kosten niet zijn te meten in een kostenonderzoek (zoals wel het geval is bij de kosten van het personeel in loondienst).
- De arbeidskostencomponent heeft geen betrekking op de zorg in de ANW-uren. Deze zorg wordt separaat bekostigd via het bekostigingssysteem voor HDS'en en tarieven die huisartsen voor zorg in ANW-uren in rekening kunnen brengen.
- In de arbeidskostencomponent speelt ondernemersrisico geen rol. Dit aspect is in de tariefbepaling meegenomen binnen de component praktijkkosten, middels een vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen (GREV).
- De arbeidskostencomponent heeft betrekking op de jaarkosten van een praktijkeigenaar. Hierbij wordt geabstraheerd van het aantal uren dat een volledige werkweek bevat volgens de geldende CAO en/of het werkelijk gemaakte aantal uren.
- Vergelijkingen met BBRA en binnen de zorg vinden steeds plaats op basis van functie-eindsalarissen. Idealiter zou een lager salarisniveau als ijkpunt gekozen moeten worden, dat spoort met het gemiddelde niveau van senioriteit en ervaring van de praktijkeigenaars. Hiervoor zijn echter geen gegevens beschikbaar."
De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bepaalt:
"Artikel 35
1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
2. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen aan een andere zorgaanbieder of aan derden te vergoeden.
3. Het is een ziektekostenverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
(…)
Artikel 38
1. Zorgaanbieders informeren hun patiënten tijdig en zorgvuldig omtrent het voor de prestatie in rekening te brengen tarief.
2. Zorgaanbieders brengen een tarief in rekening onder vermelding van de daarbij behorende prestatiebeschrijving.
(…)
Artikel 50
1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast:
a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is;
b. of er sprake is van een vast tarief;
c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht;
d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c.
Bij de toepassing van de aanhef en onderdelen b en c in de eerste volzin stelt de zorgautoriteit de hoogte van het tarief dan wel het bedrag dat als tarief in rekening kan worden gebracht vast in die beschikking.
(…)
3. De zorgautoriteit kan aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in de voorgaande leden voorschriften of beperkingen verbinden.
4. De vaststelling van een tarief of een prestatiebeschrijving bevat in ieder geval voor zover van toepassing de onderwerpen, genoemd in artikel 54.
De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt:
"Artikel 11
1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
4. In de algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat bij ministeriële regeling:
a. vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de in het eerste lid bedoelde of in de maatregel nader omschreven prestaties;
b. de inhoud en omvang van de prestaties bestaande uit zorg als bedoeld in artikel 10, onderdelen a, c en d, nader wordt geregeld;
c. nadere regels kunnen worden gesteld over het deel van de kosten dat voor rekening van de verzekerde komt.
5. Een zorgverzekeraar kan modelovereenkomsten aanbieden waarin, in geringe afwijking van het bepaalde bij of krachtens het eerste en derde lid, bepaalde om ethische of levensbeschouwelijke redenen controversiële prestaties buiten de dekking van de zorgverzekering blijven.
Artikel 13
1. Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.
2. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op.
3. Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent.
4. De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk.
5. Indien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid wordt beëindigd, houdt een verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar."
Het Besluit zorgverzekering (Stb. 2005, nr. 389; nadien gewijzigd; hierna: Besluit) bepaalt:
"Artikel 2.1
1. De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, van de wet omvatten de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, met uitzondering van vormen van zorg of diensten die voor de verzekerden kunnen worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift.
2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
(…)
Artikel 2.4
1. Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:
(…)
2. Op basis van de Beleidsregel heeft verweerster op 21 juli 2014 de Tariefbeschikking 2015 (TB/CU-7089-01) vastgesteld. Bij het bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van appellante, die zich op grond van artikel 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) mede richten tegen de Tariefbeschikking en de tarievenlijst huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (TB/CU-7089-02) van 22 december 2015, ongegrond verklaard. Het beroep van appellante, die de belangen van de bij haar aangesloten leden behartigt, richt zich kort samengevat tegen de wijze waarop de arbeidskosten in de tariefbeschikking zijn berekend en tegen het hanteren van maximum, respectievelijk vrije tarieven op voorwaarde van een overeenkomst met een verzekeraar, het zogenaamde contractvereiste.
3. Arbeidskostencomponent
3. 1 Appellante maakt bezwaar tegen de wijze waarop de component arbeidskosten is berekend. Verweerster had aandacht moeten besteden aan de urenbesteding van huisartsen. Volgens appellante werken huisartsen 63,2 uur per week inclusief ANW-diensten. Appellante baseert zich daarbij op het rapport "Praktijkkosten- en inkomensonderzoek huisartsenzorg" van Significant uit 2012 dat verweerster mede aan de tariefbeschikking ten grondslag heeft gelegd. In tabel 100 van dit rapport staat het gemiddeld aantal gewerkte uren per week door huisartsen per 1000 patiënten. Het gemiddeld aantal uren per week dat huisartsen (huisarts-eigenaar, praktijkhouder en huisartsen in dienst bij een huisarts) per 1000 patiënten werken bedraagt 26,9 uur. Appellante gaat uit van een normpraktijk met 2.350 verzekerden. Op basis van de berekening 2.350/1000 x 26,9 = 63,2 concludeert appellante dat huisartsen 63,2 uur werken. Volgens appellante is de normatieve vergoeding gekoppeld aan een werkweek van 40 uur en betekent een gemiddelde werkweek van 63,2 uur dat voor meer dan 20 uur geen vergoeding wordt gegeven.
4.3
Het College ziet aanleiding om de beroepsgronden zoals weergegeven onder 4.1.1 en 4.1.2 gezamenlijk te bespreken en overweegt als volgt.
4.3.1
Verweerster is op basis van artikel 16, onder a, van de Wmg belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Volgens vaste jurisprudentie van het College is het tarief bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg.
De hier aan de orde zijnde tariefbeschikking heeft betrekking op de tarieven voor zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. In de tariefbeschikking is bij een aantal prestaties bepaald dat de zorgaanbieder deze prestatie alleen in rekening mag brengen indien voor die prestatie een overeenkomst is gesloten tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Dit wordt contractvereiste genoemd. In segment 1 geldt het contractvereiste voor de prestaties consulten passant, consulten militair, Praktijkondersteuning Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ) en overige verrichtingen in het eerste segment (chirurgie, intensieve zorg dag, ambulante compressietherapie bij ulcus cruris, en oogboring). Voor deze prestaties gelden maximumtarieven. In segment 2 gaat het om de modules multidisciplinaire zorg DM2/VRM, multidisciplinaire zorg COPD/Astma en de module geïntegreerde eerstelijnszorg. In segment 3 gaat het om resultaatbeloning (voor adequaat verwijzen en diagnostiek, doelmatig voorschrijven, service en bereikbaarheid, ketenzorg en overig) en zorgvernieuwing (e-health, meekijkconsult en overig). Het betreft in hoofdzaak deelprestaties, welke enkel in rekening mogen worden gebracht met specifieke prestaties uit de segmenten 1 en/of 2. Voor de prestaties in de segmenten 2 en 3 gelden vrije tarieven. De prestaties buiten de segmenten zijn de avond- nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) en de module achterstandsfonds waarvoor maximumtarieven gelden en de M&I-verrichtingen waarvoor vrije tarieven gelden. De M&I-verrichtingen betreffen audiometrie, doppler diagnostiek, tympanoimetrie, longfunctiemeting, ECG-diagnostiek, spleetlamponderzoek, tele-echo, röntgen hartmonitoring op de Waddeneilanden, 24-uursbloeddrukmeting, teledermatologie, hartritmestoornissen, MRSA-screening, Diabetes, COPD, palliatieve consultatie, euthanasie, gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis/ maatschappelijke opvang, module abdominale echografie en overig.
4.3.2
Anders dan verweerster heeft aangevoerd is het College van oordeel dat zorgaanbieders die geen overeenkomst met een zorgverzekeraar hebben gesloten, de prestaties waarvoor het contractvereiste geldt, niet tegen het tarief voor een regulier consult of visite in rekening mogen brengen indien zij die aan hun patiënten zouden leveren. Uit de artikelen 35, eerste lid, onder d, en 38, tweede lid, Wmg vloeit voort dat zorgaanbieders geen tarief in rekening mogen brengen voor een andere prestatie dan in de prestatiebeschrijving aangeduid. Dat heeft tot gevolg dat indien een prestatie geleverd is waarvoor op basis van de tariefbeschikking een contractvereiste geldt, de huisarts zonder contract voor die prestatie geen tarief in rekening mag brengen. Indien een huisarts voor het patiëntcontact een consult of visite in rekening brengt, is dat een tarief voor de prestatie consult of visite -eventueel ook als ANW-dienst of voor militair en passant - maar niet een tarief voor een andere in de tariefbeschikking omschreven prestatie die tijdens het consult geleverd is en waarvan patiëntcontact deel uitmaakt.
4.3.3
Het voorgaande betekent dat de prestaties die alleen in rekening mogen worden gebracht als de huisarts is gecontracteerd, niet geleverd kunnen worden aan de verzekerde patiënt indien de huisarts niet is gecontracteerd. Daarom kan bij de toetsing van het contractvereiste niet worden voorbijgegaan aan het bepaalde in artikel 11, eerste lid, Zvw in samenhang met artikel 13 Zvw. Op grond van artikel 11, eerste lid, Zvw heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op prestaties bestaande uit (de vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11, derde en vierde lid, Zvw nader geregeld in het Besluit, en in de Regeling zorgverzekering. Artikel 2.1, tweede lid, van het Besluit bepaalt in dit verband dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten waarop recht bestaat, mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Artikel 2.1, derde lid, van het Besluit voegt hieraan toe dat de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
Voor de beoordeling van het effect van het contractvereiste is het van belang onder ogen te zien, dat de verzekerde in beginsel geacht wordt alle zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, af te nemen van één door hem gekozen huisarts, bij wie hij vaak duurzaam staat ingeschreven. Dat heeft in beginsel tot gevolg dat die huisarts alle prestaties waar de betrokken verzekerde behoefte aan heeft, zal dienen te verrichten. Indien de huisarts voor sommige van die prestaties geen vergoeding kan krijgen, omdat hij geen contract met de verzekeraar gesloten heeft, kan hij de verzekerde immers niet enkel daarvoor naar een andere huisarts verwijzen, maar zal hij ze om niet moeten verstrekken of de relatie met deze verzekerde geheel moeten beëindigen.
Artikel 13 Zvw strekt er primair toe te bewerkstelligen dat de verzekerde er vanuit kan gaan dat de beloning van de voor het verrichten van de prestaties gekozen arts voor hem niet onbetaalbaar zal zijn. Maar om de zorg van de betreffende arts te verkrijgen is het dus evenzeer noodzakelijk dat die arts aanneemt dat hij daarvoor die beloning zal ontvangen. Dat betekent dat verweerster, als zij een tariefbeschikking doelbewust zodanig vaststelt dat een zorgverzekeraar niet een redelijke vergoeding voor de prestaties van de door de verzekerde uitverkoren arts hoeft te betalen, de beoogde werking van de artikelen 11 en 13 Zvw frustreert en aldus in strijd daarmee handelt. Het College vindt voor dit oordeel ook steun in het door appellante aangehaalde arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 waarin wordt overwogen, dat artikel 13 van de Zvw er uitdrukkelijk in voorziet, dat een verzekerde ondanks een contractvereiste extramurale zorg moet kunnen inroepen bij een niet-gecontracteerde aanbieder en voor de daarmee gemoeide kosten een vergoeding moet kunnen ontvangen die niet zodanig laag is dat daardoor een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van de zorg van die aanbieder.
4.3.4
Het College volgt verweerster evenmin in haar stelling dat appellante zich op grond van artikel 8:69a Awb niet kan beroepen op de artikelen 11 en 13 Zvw.
Weliswaar zijn de normen die het stelsel van de Zvw bevat omtrent de in artikel 11, eerste lid, Zvw genoemde zorgplicht van de zorgverzekeraars primair geschreven ten behoeve van de verzekerden, maar de Zorgverzekeringswet beoogt mede de voorwaarden te scheppen voor een behoorlijk functionerende markt in de gezondheidszorg. De in de daarmee ontstane driehoeksverhouding verzekerde-zorgaanbieder-zorgverzekeraar verbonden relaties zijn zo nauw met elkaar verweven dat een beroep op artikel 13, eerste lid, Zvw voor elk van de drie partijen moet openstaan.
5. Gelet op het hiervoor overwogene zal het beroep gegrond worden verklaard en behoeft hetgeen overigens door appellante is aangevoerd geen bespreking. Het bestreden besluit zal worden vernietigd. Verweerster zal worden opgedragen binnen drie maanden een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
Het College ziet geen aanleiding zelf in de zaak te voorzien omdat verweerster verschillende mogelijkheden heeft voor een nieuw te nemen besluit.
6. Het College veroordeelt verweerster in de door appellante gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1960 (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift, 1 punt voor het bijwonen van de hoorzitting in bezwaar, 1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 490 en een wegingsfactor 1).
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
