3.3
Verantwoordelijkheid leiding
De opdrachtgever
♦ geeft opdracht aan de opdrachtnemer tot uitvoering van de werkzaamheden
♦ informeert de opdrachtnemer en diens personeel omtrent de aard van de werkzaamheden en de daaraan verbonden gevaren
♦ stelt een opzichter aan
♦ blijft eindverantwoordelijk.
De opzichter
♦ is namens de opdrachtgever aangesteld ten behoeve van het dagelijks toezicht op de opgedragen werkzaamheden
♦ ziet erop toe dat de nodige veiligheidsmaatregelen worden genomen
♦ pleegt ten behoeve van deze taken overleg met de uitvoerder/voorman
♦ is te allen tijde bereikbaar gedurende de uitvoering van de werkzaamheden.
De opdrachtnemer
♦ neemt de opdracht aan tot uitvoering van de werkzaamheden
♦ is verantwoordelijk voor de genomen veiligheidsmaatregelen
♦ is verantwoordelijk voor de veiligheid van het personeel
♦ stelt een uitvoerder/voorman aan die belast is met de veilige uitvoering van de werkzaamheden
♦ draagt zorg voor de algemene coördinatie van het werk
♦ voert zo nodig overleg met de opdrachtgever, overheid en deskundigen over de aard van het werk, de risico's verbonden aan het werk en de te nemen maatregelen om te komen tot een veilige en verantwoorde werkuitvoering, als ook over de te nemen maatregelen bij ongevallen en andere calamiteiten. Een en ander leidt tot organisatorische en technische maatregelen, waarbij dit Veiligheidsvoorschrift als een leidraad kan worden gehanteerd.
♦ wint zo nodig deskundig advies in.
De uitvoerder/voorman
♦ neemt de nodige maatregelen of ziet erop toe dat deze worden genomen om de opgedragen werkzaamheden veilig en juist uit te voeren
♦ geeft daartoe de nodige instructies en opdrachten
♦ zorgt dat de nodige, goedgekeurde middelen aanwezig zijn en op de juiste wijze worden gebruikt
♦ houdt het nodige toezicht
♦ wint zo nodig deskundig advies in
♦ stelt een veiligheidswacht aan, indien het riool wordt betreden.
De reinigings- en inspectieploeg
♦ is verplicht zich in kennis te stellen van specifieke risico's, welke aan de werkzaamheden verbonden zijn. Deze worden door de opdrachtnemer uitvoerder/voorman en/of een externe deskundige verstrekt.
♦ is verplicht de voorgeschreven veiligheidsmaatregelen in acht te nemen, de voorgeschreven meetprocedures te volgen en de voorgeschreven persoonlijke veiligheidsmiddelen te dragen.
♦ heeft het recht de werkzaamheden direct af te breken, indien naar hun redelijk oordeel hun eigen veiligheid en gezondheid, en die van anderen in gevaar komt. Zij doen daarvan onmiddellijk verslag bij de uitvoerder/voorman.
4 Voorbereidende werkzaamheden
5.2
Werken in besloten ruimten
* Er wordt voor aanvang van de werkzaamheden in besloten ruimten een veiligheidswacht aangewezen. Deze houdt voortdurend contact met de betreder(s).
* Metingen worden verricht met goedgekeurde, geijkte en gecontroleerde meetapparatuur.
Betreden van de besloten ruimte
Tijdens het betreden wordt aan de volgende voorwaarden voldaan.
• Voor het begin van en tijdens de werkzaamheden wordt continue gemeten of het riool veilig te betreden is. Aan de hand van de metingen en de omgevingsfactoren wordt beslist of betreding al dan niet met adembescherming moet gebeuren, deze beslissing wordt vastgelegd op de "vergunningen- en controlelijst".
• Bij (vrijwel) verticale afdaling kan worden volstaan met twee medewerkers (betreder en veiligheidswacht).
• Als de betreder zich horizontaal meer dan 5 meter in het riool moet verplaatsen, is een tweede veiligheidswacht/betreder aanwezig.
• De betredingsopening moet zijn afgeschermd en voorzien van een afdalingsunit (driepoot met takelsysteem), klimvoorziening of ladder. De ladder wordt onder een hoek van 65-75 graden geplaatst en er wordt gecontroleerd of deze stabiel staat. Zet de ladder ook altijd vast aan de bovenkant.
• De betreder daalt altijd af in de put met valbeveiliging.
• Zo lang er betreders werkzaam zijn in de ruimte moet de veiligheidswacht bij de
betredingsopening blijven. Tijdens de werkzaamheden wordt visueel of met
communicatiemiddelen contact gehouden.
• Ten minste de meest vooruitgeschoven betreder is uitgerust met een gasdetectiemeter, voorzien van een waarschuwingssignaal.
• De rioolafsluiters, die gebruikt worden voor het afsluiten van bepaalde rioolsecties, zijn
geschikt voor de te verwachten omstandigheden. Balafsluiters worden nooit gebruikt als
daar achter betreden wordt. Rioolafsluiters worden zodanig geplaatst dat deze van buiten
het riool kunnen worden verwijderd6.
Naast de instructie bij indiensttreding, de interne en externe opleidingen worden er door [verdachte] jaarlijks tien crewmeetings gehouden7.
9 december 2014
Op 9 december 2014 stonden er voor [verdachte] reinigingswerkzaam-heden gepland in het riool aan de [adres] te Haaren, gelegen aan een parallel liggend zandpad in het verlengde van de [adres] in de gemeente Oisterwijk8. Dit was in opdracht van [bedrijf 1] . Deze werkzaamheden waren reeds op 8 december 2014 aangevangen en zouden tot en met 12 december 2014 duren. De projectleider van deze werkzaamheden was [naam 6] . [naam 4] en [naam 3] zouden deze werkzaamheden gaan verrichten. Voor deze werkzaamheden was een recycle combiwagen nodig. Op de werkbon is handgeschreven aangevuld dat zij voor deze werkzaamheden een schot 60/90 mee moesten nemen9.
[naam 4] en [naam 3] zijn die dag om 07.15 uur gestart met de werkzaamheden10. Er moesten afsluiters in het riool worden geplaatst alvorens er kon worden gereinigd. [naam 4] heeft die afsluiters geplaatst. Een van de afsluiters betrof het schot 60x90 dat op de werkbon stond. Dat betreft een tweedelig aluminium schot, omdat het als één geheel niet door de opening van de put past. Het schot moet daarom in de put worden gemonteerd en gedemonteerd om het te kunnen verwijderen uit de put, waardoor de put bij het plaatsen van een dergelijke afsluiter altijd moet worden betreden11. [naam 3] was daarbij de veiligheidswacht12. Om deze afsluiter te plaatsen hebben zij veiligheidsmiddelen gebruikt die in de combiwagen waarmee [naam 4] reed aanwezig waren. Zo hebben zij een driepoot geplaatst en is [naam 4] gezekerd met een veiligheidsharnas en redlijn in de put afgedaald. Hij had daarbij ook een gasmeter bij zich1314. Voordat [naam 4] in de put is afgedaald heeft hij ook de LMRA afgenomen15.
De diepte van de put die betreden moest worden was vier meter16. De luchtslang van de balg van de afsluiter was 267 centimeter17.
Omdat de werkzaamheden uitliepen en [naam 4] volgens de planning in de middag elders werkzaamheden voor [verdachte] moest verrichten, is hij rond 16 uur vertrokken. Hij heeft daarbij de combiwagen inclusief de driepoot, het veiligheidsharnas, de redlijn en de gasmeter meegenomen. Hij heeft de ladder en het waadpak achtergelaten18.
[naam 2] is aan het einde van zijn werkdag gevraagd om in Oisterwijk een afsluiter te trekken19. Hij is daar naartoe gereden met een bedrijfsbusje, alwaar hij rond 16.00 uur aankwam. Dit bedrijfsbusje was niet uitgerust met de voor het betreden van een rioolput benodigde veiligheidsmiddelen20.
[naam 2] en [naam 3] hebben gewacht op een seintje dat de camera-inspectie van het gereinigde riool gereed was21. Om 20.10 uur gaf [naam 7] telefonisch het seintje dat de inspectie gereed was en dat de afsluiters eruit mochten22. Tussen het plaatsen van de afsluiters en het verwijderen daarvan zat inmiddels ongeveer 12 uur23.
Het ongeval
[naam 2] is vervolgens zonder gebruikmaking van de vereiste veiligheidsmiddelen, te weten de driepoot, het veiligheidsharnas, redlijn en gasdetectiemeter, de rioolput ingegaan om de afsluiter te trekken24. Hij is daarna meteen begonnen met het demonteren van de afsluiter25. Om 20.16 uur is hij bij het beklimmen van de ladder achterover in het riool gevallen26. [naam 3] heeft toen 112 gebeld27.
De brandweer heeft [naam 2] met een dreghaak uit het riool gehaald. [naam 2] droeg op dat moment een waadpak. Het ambulancepersoneel heeft getracht [naam 2] te reanimeren middels het protocol drenkeling maar dat mocht niet meer baten28.
[naam 2] is overgebracht naar het mortuarium in Breda waar de schouwarts dr. [naam 9] de schouw heeft verricht. De schouwarts heeft in eerste instantie een natuurlijke dood vastgesteld. Er werden geen aanwijzingen of sporen aangetroffen die konden duiden op een niet natuurlijke doodsoorzaak29. De schouwarts heeft verdrinking als mogelijke doodsoorzaak zeer onwaarschijnlijk geacht omdat er geen water in de longen zat. Ook was er geen sprake van een schuimpluim in de mond van [naam 2] die doorgaans bij verdrinking aanwezig is. Uitwendig heeft de schouwarts verder geen andere specifieke bijzonderheden waargenomen30.
Tijdens de schouw is er door de schouwarts een bloedmonster van [naam 2] afgenomen.
Dit bloedmonster is afgenomen via de infuusnaald die al aanwezig was en die vermoedelijk is aangebracht door het ambulancepersoneel. Bij het afnemen van dit bloedmonster is niet eerst de voorgeschreven hoeveelheid bloed gedispensed31.
Het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) heeft het bloedmonster onderzocht en geconcludeerd dat hierin een concentratie waterstofsulfide aanwezig was van ongeveer 2-3 mg/l. Waterstofsulfide is een sterk ruikend giftig gas met een geur van rotte eieren.
Zwavelwaterstof kan ontstaan uit diverse sulfideverbindingen. Sulfide verbindingen
hebben vele toepassingen in de industrie. Waterstofsulfide komt ook vrij bij
ontbinding van organische materialen. Als zwavelwaterstof oplost in water kan het
splitsen tot onder andere sulfide. Dit gebeurt ook in het lichaam, na inademing van
zwavelwaterstof.
De giftigheid van sulfide berust waarschijnlijk op remming van enzymen in de
weefsels, waardoor de weefsels geen zuurstof kunnen verbruiken. Symptomen van
een vergiftiging met sulfide zijn onder andere: irritatie van de ademhalingswegen,
hoofdpijn, misselijkheid en verlies van bewustzijn.
Sulfide kan van nature voorkomen in het bloed in concentraties die meestal lager
liggen dan 0,05 mg/l. Bij zes volwassen mannen die gedurende 1 tot 8 minuten
blootgesteld waren aan waterstofsulfide zijn bloed concentraties sulfide gemeten van 0,04 tot 0,11 mg/l. Verschijnselen die hierbij optraden waren misselijkheid of
tijdelijk bewustzijnsverlies. Bij overledenen die blootgesteld waren aan waterstof
sulfide werden in postmortaal afgenomen bloed sulfideconcentraties gemeten
variërend van 0,11 tot 18 mg/l. De gemeten concentratie sulfide past bij de concentraties gemeten bij personen die overleden zijn na blootstelling aan waterstofsulfide.
Ethanol is in het bloedmonster niet aangetroffen. Volgens het NFI zal de aanwezigheid van sulfide in het bloed het bewustzijn van [naam 2] hebben beïnvloed ten tijde van het overlijden. Bij uitsluiting van andere doodsoorzaken kan het overlijden van [naam 2] worden verklaard door de gemeten hoeveelheid sulfide. Op grond van de resultaten van het toxicologisch onderzoek alleen is het in het algemeen niet mogelijk om uitsluitsel te geven over de meest waarschijnlijke doodsoorzaak32.
De conclusies van het NFI zijn aan de schouwarts voorgelegd. Deze informatie is voor de schouwarts aanleiding geweest om zijn eerste verklaring van een natuurlijke dood van [naam 2] te herzien en in tweede instantie te concluderen tot een niet natuurlijk overlijden als gevolg van inademing van een hoge concentratie waterstofsulfide33.
Doodsoorzaak [naam 2]
Voor de beoordeling van de vraag wat de doodsoorzaak van [naam 2] is geweest, is in de eerste plaats het hiervoor aangehaalde bloedmonster van belang. De verdediging heeft de betrouwbaarheid van dit bloedmonster betwist omdat dit niet volgens de voorgeschreven procedures is afgenomen en vervolgens is bewaard. De rechtbank stelt vast dat er ongebruikelijke aspecten aan de monstername en de bewaarmethode van het bloedmonster zitten. Zo is er niet van de gebruikelijke plaats in het lichaam bloed afgenomen en is daarbij de eerste hoeveelheid bloed niet eerst gedispensed ofwel ‘verworpen’. Ook is het bloed bewaard bij 8 graden Celsius terwijl het gebruikelijk is om biologische materialen bij lagere temperaturen te bewaren.
De toxicoloog [naam 10] die het bloedmonster heeft onderzocht, is hierover bij de rechter-commissaris gehoord. Zij heeft verklaard dat bij het afnemen van bloed via de infuusnaald en het niet dispensen van de eerste hoeveelheid bloed, het zo kan zijn dat er dan medicatie en restvloeistof is meegenomen in het bloedmonster. Het risico daarvan is dat het bloedmonster dan verdund was en de werkelijke concentratie van de stoffen in het bloed dan eigenlijk hoger is dan nu is geconstateerd. Over de bewaartemperatuur heeft zij verklaard dat deze invloed heeft op de stoffen die in het bloed zitten. Omdat bloed een lichaamseigen stof is, kunnen er bij hogere bewaartemperaturen rottingsproducten ontstaan met als gevolg dat er ook zwavelwaterstof kan ontstaan. In het bloedmonster zijn echter geen rottings-producten aangetroffen34.
Hieruit leidt de rechtbank af dat de onregelmatigheden bij de bloedafname en bewaarmethode geen nadelige invloed hebben gehad op de uiteindelijk gemeten concentratie waterstofsulfide, althans dat de gemeten concentratie daardoor niet hoger is dan deze zou zijn geweest wanneer het bloed op de voorgeschreven wijze zou zijn afgenomen en bewaard, en dat de uitslag als betrouwbaar kan worden aangemerkt. De rechtbank verwerpt het verweer van de verdediging op dit punt dan ook en neemt de gemeten concentratie door het NFI voor haar verdere beoordeling als uitgangspunt.
Volgens het NFI kan bij uitsluiting van andere doodsoorzaken het overlijden van [naam 2] worden verklaard door de gemeten hoeveelheid sulfide. Van een andere meer waarschijnlijke doodsoorzaak dan blootstelling aan waterstofsulfide is de rechtbank op grond van het dossier echter niet gebleken. Verdrinking is door de schouwarts als doodsoorzaak uitgesloten. Het nadere onderzoek van het NFI35 heeft tot de conclusie geleid dat er weliswaar een lage concentratie MDMA in het bloed van [naam 2] is aangetroffen, maar dat op grond van de resultaten van het toxicologisch onderzoek beïnvloeding van
het bewustzijn/gedrag van [naam 2] ten tijde van het overlijden door MDMA
niet kan worden geconcludeerd. Op grond daarvan sluit de rechtbank ook het gebruik van MDMA als doodsoorzaak uit. Weliswaar heeft er geen obductie van het lichaam van [naam 2] plaatsgevonden maar het dossier biedt geen enkel aanknopingspunt dat hij niet gezond was. De kans dat hij op een leeftijd van slechts 27 jaar aan een natuurlijke dood zou zijn overleden, juist op het moment dat hij in een rioolput was, acht de rechtbank daarom uitermate klein.
Bij het betreden van een rioolput bestaat het risico op aanwezigheid van waterstofsulfide. Daarop zijn immers de veiligheidsvoorschriften en protocollen gericht. Ook was dat de reden waarom [naam 2] een gasdetectiemeter had moeten dragen op het moment dat hij de rioolput betrad. [naam 2] had kort voor zijn val in het riool de afsluiter getrokken van welke activiteit bekend is dat daarbij rioolgassen kunnen vrijkomen. Volgens [naam 7] kunnen deze rioolgassen behoorlijk oplopen als het riool een tijdje heeft stilgestaan36. Dat was hier het geval. Het riool had door de vertraging in de werkzaamheden langer dan gebruikelijk stilgestaan. De rechtbank sluit zich omtrent de doodsoorzaak van [naam 2] dan ook aan bij de conclusie van het NFI dat bij uitsluiting van andere doodsoorzaken het overlijden van [naam 2] kan worden verklaard door de gemeten hoeveelheid sulfide en daarmee door het inademen van waterstofsulfide.
Gelet op het voorgaande, alsook dat de rechtbank andere doodsoorzaken in het geheel niet aannemelijk acht, gaat de rechtbank er vanuit dat [naam 2] is overleden door het inademen van waterstofsulfide.
Schuldvraag
De rechtbank dient vervolgens de vraag te beantwoorden of het aan de schuld van [verdachte] is te wijten, dat [naam 2] is overleden.
Beoordelingskader
Voor schuld als bedoeld in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) moet sprake zijn van een min of meer grove of aanmerkelijke schuld/aanmerkelijke mate van onvoorzichtigheid. Of hiervan sprake is, wordt volgens jurisprudentie van de Hoge Raad bepaald door de manier waarop dit in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.
Onvoorzichtig, onachtzaam of nalatig handelen op zichzelf is niet voldoende om tot een bewezenverklaring van schuld te kunnen komen. Voor een bewezenverklaring van schuld is voorts van belang dat de verdachte moest kunnen voorzien dat bepaald gedrag, bestaande uit handelen of nalaten onvoorzichtig zou zijn en tot bepaalde gevolgen zou kunnen leiden.
Ook zal er een causaal verband tussen de schuld van verdachte en de dood van het slachtoffer moeten worden vastgesteld.
In deze zaak wordt verdachte verweten dat zij heeft nagelaten maatregelen te treffen om te voorkomen dat haar werknemers, in dit geval [naam 2] en [naam 3] , bij de uitvoering van hun werkzaamheden zodanig bedwelmd kunnen raken door rioolgassen dat zij aan de gevolgen daarvan kunnen komen te overlijden, waarna [naam 2] daadwerkelijk is overleden. In de tenlastelegging is dat geconcretiseerd door het vooraf onvoldoende in kaart brengen van de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, het niet voorzien van de werknemers van de vereiste veiligheidsmiddelen, het onvoldoende opgeleid zijn van één van de werknemers voor deze werkzaamheden en het onvoldoende houden van toezicht op de uitvoering van de werkzaamheden.
De rechtbank overweegt hierover het volgende.
Het vooraf onvoldoende in kaart brengen van de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en het niet voorzien van de werknemers van de vereiste veiligheidsmiddelen
De rechtbank stelt vast dat [naam 2] aan het einde van zijn eigen werkdag, toen hij in de kantine van [verdachte] zat, door de planner is gevraagd om “een afsluiter te trekken”. Het ging daarbij niet om een klus van hemzelf maar om de klus van [naam 4] en [naam 3] te Oisterwijk/Haaren waarvan [naam 6] (verder: [naam 6] ) de projectleider was. Er moest vervanging voor [naam 4] komen omdat die dag de werkzaamheden waren uitgelopen en [naam 4] die middag ook elders was ingepland voor een klus van [verdachte] [naam 4] kon daardoor de werkzaamheden niet zelf afronden. Deze omstandigheden waren op voorhand bij projectleider [naam 6] bekend. [naam 4] heeft immers verklaard dat hij met hem heeft gesproken over de voortgang van de werkzaamheden mede omdat [naam 6] zowel projectleider van zijn ochtendklus als zijn middagklus was3738. Uit zijn verklaring blijkt ook dat hij zowel met [naam 6] als met Boldewijn enkel heeft gesproken over dat er vervanging voor hem moest komen3940. Daaruit leidt de rechtbank af dat er op dat moment niet bij hem is nagegaan wat er precies moest gebeuren, welke veiligheidsmiddelen daarvoor nodig waren en welke er al ter plaatse aanwezig waren. Evenmin is bij hem nagegaan welke instructies er in het kader van veiligheidsmiddelen voorafgaand aan de werkzaamheden waren gegeven die aan de vervanger doorgegeven hadden moeten worden. Dit heeft tot gevolg gehad dat aan [naam 2] slechts is gevraagd een afsluiter te trekken en niet aan hem is medegedeeld om wat voor afsluiter het ging, namelijk een aluminium schot van 60x90 centimeter. Evenmin is daarbij aan [naam 2] medegedeeld dat aan de balg van deze afsluiter een luchtslang zat van slechts 2,67 cm terwijl de rioolput 4 meter diep was. Deze omstandigheid was met name belangrijk om te melden, omdat dat betekende dat [naam 2] de rioolput moest betreden om de afsluiter te kunnen trekken. Voor het betreden van de put gelden de nodige veiligheidsvoorschriften. Zo was voor het betreden van een rioolput vereist dat de betreder een gasdetectiemeter droeg en gezekerd was middels een veiligheidsharnas, redlijn en driepoot. Die veiligheidsmiddelen waren ’s ochtends ook beschikbaar en met gebruik daarvan waren de afsluiters ook geplaatst. Bij het verlaten van de klus had [naam 4] deze echter meegenomen in zijn combiwagen.
De rechtbank stelt vast dat de te verrichten werkzaamheden vooraf onvoldoende in kaart waren gebracht en dat de vereiste veiligheidsmiddelen niet beschikbaar waren toen [naam 2] en [naam 3] de werkzaamheden moesten uitvoeren.
Het laten verrichten van werkzaamheden zonder voortdurend, althans voldoende toezicht
Om de vraag over het te houden toezicht te beantwoorden dient de rechtbank vast te stellen wie daarvoor op 9 december 2014 verantwoordelijk voor was. Volgens de hiervoor aangehaalde voorschriften uit de Arbocatalogus dient [verdachte] als opdrachtnemer van de werkzaamheden worden aangemerkt. Zij is daardoor verantwoordelijk voor de genomen veiligheidsmaatregelen en is ook verantwoordelijk voor de veiligheid van het personeel. Zij stelt een uitvoerder/voorman aan die is belast met de veilige uitvoering van de werkzaamheden. Volgens voornoemde voorschriften is de uitvoerder degene die de nodige maatregelen neemt of er op toeziet dat deze worden genomen om de opgedragen werkzaamheden veilig en juist uit te voeren. Hij geeft daartoe de nodige instructies en opdrachten. Ook zorgt hij ervoor dat de nodige goedgekeurde middelen aanwezig zijn en op de juiste wijze worden gebruikt. Verder houdt hij het nodige toezicht. Ook is hij degene die een veiligheidswacht aanstelt wanneer het riool moet worden betreden.
Uit de verklaring van [naam 11] blijkt dat [naam 6] projectleider is bij [verdachte] maar soms ook uitvoerder. [naam 11] is normaal gesproken de uitvoerder/voorman. [naam 6] had dit project echter op zich genomen en dat was anders dan anders. Normaal gesproken wordt het project overgedragen aan de uitvoerder die het project vervolgens uitvoert. Dat was hier (nog) niet gebeurd41. Ook [naam 4] heeft verklaard dat [naam 6] de projectleider was van dit project en dat er in dit geval geen naam van een uitvoerder op de werkbon stond42. [naam 3] heeft verklaard dat [naam 11] en [naam 6] beiden uitvoerders zijn bij [verdachte] en dat op 9 december 2014 [naam 6] de uitvoerder was van het project43. Op grond daarvan kan naar het oordeel van de rechtbank [naam 6] in dit geval eveneens worden aangemerkt worden als uitvoerder. Zowel [naam 11] als [naam 6] waren aldus verantwoordelijk voor de hiervoor aangehaalde uitvoerders-taken op 9 december 2014. Over de aanwezigheid van [naam 11] en [naam 6] op de klus hebben zowel [naam 4]44 als [naam 3]45 verklaard dat zij enkel [naam 6] in de ochtend op de klus hebben gezien, tussen 9.00 uur en 10.00 uur.
De rechtbank stelt vast dat er op het moment van het uitvoeren van de werkzaamheden door [naam 2] en [naam 3] geen toezicht op de betreffende werkzaamheden werd gehouden. De uitvoerder van het project, [naam 6] , was immers niet bij de werkzaamheden aanwezig. Ook was hij niet, zowel fysiek als op andere wijze, betrokken bij de overdracht van de werkzaamheden van [naam 4] naar [naam 2] .
[naam 3] was onvoldoende geïnstrueerd, had onvoldoende vaardigheden en/of deskundigheid voor de desbetreffende werkzaamheden
Uit de verklaring van [naam 3] blijkt tot slot dat hij ten tijde van het ongeval nog maar een maand in dienst was bij [verdachte] . Hij heeft verklaard dat hij wel instructies heeft gehad over de procedure bij [verdachte]46 maar dat hij nog niet beschikte over de vereiste veiligheidsopleidingen VCA, Veilig werken langs de weg en Veilig werken in Riolen47. Die heeft hij pas in 2015 gehad48. Ook heeft hij verklaard dat hij het boekje Uitvoeringsprocedures van [verdachte] pas achteraf, kort na het ongeval, heeft doorgenomen49. Daaruit leidt de rechtbank af dat [naam 3] ten tijde van het ongeval onvoldoende was opgeleid om de betreffende werkzaamheden te kunnen verrichten en daarmee niet werd voldaan aan het eigen veiligheidsbeleid van [verdachte]
Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat het de verantwoordelijkheid van [verdachte] is om voorafgaand aan een klus, ook als dat inhoudt het regelen van een vervanger, de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s in kaart te brengen. Naar aanleiding daarvan dienen de nodige maatregelen en instructies te worden gegeven aan de werknemers om de werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren. Als daarvoor veiligheidsmiddelen nodig zijn, dient daarvoor gezorgd te worden. Bovendien dient er toezicht te worden gehouden op de veilige uitvoering van de werkzaamheden. Van belang is ook dat de werknemers voldoende zijn opgeleid om de werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren. Uit het voorgaande blijkt dat [verdachte] op 9 december 2014 op alle concreet in de tenlastelegging opgenomen punten te kort is geschoten. Op het moment dat [naam 2] als vervanger werd ingeschakeld heeft zij de werkzaamheden die hij moest uitvoeren onvoldoende in kaart gebracht waardoor de daaraan verbonden risico’s onbekend waren. Het gevolg hiervan was dat de vereiste veiligheidsmiddelen niet meer ter plaatse aanwezig waren. Daar komt nog bij dat het toezicht ter plaatse ontbrak. Daarmee had voorkomen kunnen worden dat [naam 2] naar een klus werd gestuurd waar de vereiste veiligheidsmiddelen ontbraken. Tot slot was [naam 3] ook nog eens onvoldoende opgeleid om de aan hem opgedragen werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren waardoor [verdachte] niet voldeed aan haar eigen veiligheidsbeleid.
Eigen schuld [naam 2]
De rechtbank overweegt voorts dat het de eigen keuze is geweest van [naam 2] om zonder de vereiste veiligheidsmiddelen de rioolput te betreden. Deze keuze kan naar het oordeel van de rechtbank echter worden verklaard door de hiervoor besproken nalatigheid van [verdachte] mocht er als vervanger vanuit gaan dat de benodigde veiligheidsmiddelen reeds aanwezig waren. De rechtbank heeft verder ook geen reden om aan te nemen dat [naam 2] de veiligheidsmiddelen niet zou hebben gebruikt als die ter plaatse wel beschikbaar waren geweest en hij vooraf voldoende was ingelicht over de concrete omstandigheden van de klus waarvoor hij was gevraagd in te springen en de daaraan verbonden risico’s. Hij was immers volledig conform het veiligheidsbeleid van [verdachte] opgeleid50 en had meer dan voldoende ervaring. Volgens [naam 11] stond [naam 2] bekend als een goede werknemer die zich had vastgebeten in het werk bij [bedrijf 2] . Daar was hij zelfs genomineerd voor hun veiligheidsprijs51. Over de werkzaamheden bij [bedrijf 2] heeft [naam 4] verklaard dat als er ergens veilig gewerkt moest worden, het wel bij [bedrijf 2] was52.
Hoewel [naam 2] ervoor gekozen heeft zonder veiligheidsmiddelen de put te betreden, sluit deze omstandigheid de schuld van [verdachte] niet uit. Zoals hiervoor overwogen, is de rechtbank van oordeel dat [verdachte] onvoldoende de risico’s in kaart heeft gebracht, [naam 2] niet voorzien heeft van de juiste veiligheidsmiddelen, onvoldoende toezicht heeft gehouden en was [naam 3] niet voldoende deskundig om zijn werk te doen.
De door [naam 2] uit te voeren werkzaamheden pasten in de normale uitoefening van het bedrijf en de risico’s daarvan waren in kaart gebracht en bekend. De rechtbank is van oordeel dat voornoemde omstandigheden tot zijn dood hebben geleid en dat die omstandigheden aan [verdachte] kunnen worden toegerekend. Zij merkt het handelen van [verdachte] aan als aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig en acht daarmee feit 1 wettig en overtuigend bewezen.
De verwijten inzake de Arbeidsomstandighedenwet
Onder feit 2 is tenlastegelegd dat [verdachte] opzettelijk handelingen heeft verricht dan wel nagelaten die voorgeschreven waren in de Arbeidsomstandighedenwet terwijl zij wist of redelijkerwijs moest weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten was. Die nagelaten gedragingen zijn in de tenlastelegging geconcretiseerd in het niet doeltreffend inlichten van de betreffende werknemers over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en maatregelen teneinde die risico’s te voorkomen dan wel te beperken, het niet zorgen voor doeltreffend onderricht en het niet toezien op de naleving van de instructies en gebruik van veiligheidsmiddelen om de risico’s te voorkomen. De werknemer bevond zich op dat moment in een ruimte bevond waarvan kon worden vermoed dat daar stoffen aanwezig waren die gevaar veroorzaakten voor verstikking, bedwelming en vergiftiging en die ruimte was niet onderzocht op dat gevaar.
In het kader van de Wet op de Economische Delicten gaat het hier om kleurloos opzet. Dat wil zeggen dat het enkele nalaten van voornoemde gedragingen reeds voldoende is om tot een bewezenverklaring van opzet in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet te komen.
Gelet op het bepaalde in artikel 1, eerste lid, onder a, sub 1 en artikel 1, derde lid onder g van de Arbeidsomstandighedenwet kan [verdachte] als werkgever van [naam 2] en [naam 3] worden aangemerkt. [naam 2] en [naam 3] waren immers in dienst van [verdachte] en kunnen daardoor als werknemers worden aangemerkt. De rioolput waar zij op 9 december 2014 werkzaamheden moesten verrichten kan worden aangemerkt als werkplaats van [verdachte]
De drie eerste en deels ook de vierde geconcretiseerde nagelaten gedragingen onder feit 2 zijn dezelfde als die van feit 1. De rechtbank acht deze nagelaten gedragingen op grond van hetgeen zij daarover onder feit 1 heeft overwogen ook hier wettig en overtuigend bewezen.
Over het vierde verwijt overweegt zij verder nog dat uit de hiervoor aangehaalde voorschriften blijkt dat te allen tijde een meting met een gasdetectiemeter moet worden verricht alvorens een rioolput wordt betreden. Een rioolput wordt als besloten ruimte aangemerkt waarvan op voorhand wordt vermoed dat daarin rioolgassen zoals waterstofsulfide aanwezig kunnen zijn. Ook [naam 2] had dat hier moeten doen alvorens hij in de rioolput afdaalde. [naam 2] had deze meter na de meting ook bij zich moeten dragen toen hij de rioolput afdaalde. Ter plaatse was echter geen gasdetectiemeter aanwezig waardoor hij deze meting niet heeft kunnen verrichten en deze meter ook niet bij zich heeft kunnen dragen. Aldus heeft geen onderzoek op de aanwezigheid van het gevaarlijke waterstofsulfide plaats kunnen vinden. Onder feit 1 heeft de rechtbank reeds overwogen dat het niet aanwezig zijn van de vereiste veiligheidsmiddelen voor rekening van de uitvoerder en daarmee voor [verdachte] komt. De rechtbank acht derhalve ook deze verweten nagelaten gedraging wettig en overtuigend bewezen.
Nu het onder de vierde nagelaten gedraging genoemde onderzoek niet heeft plaatsgevonden omdat de vereiste veiligheidsmiddelen daarvoor ter plaatse ontbraken, komt de rechtbank niet toe aan de bespreking van de vijfde verweten nagelaten gedraging. De rechtbank spreekt [verdachte] derhalve vrij van dit onderdeel van de tenlastelegging.
Door het nalaten van voornoemde gedragingen is de rechtbank van oordeel dat [verdachte] redelijkerwijs moest weten dat hierdoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [naam 2] en [naam 3] te verwachten was. Het gevaar voor [naam 3] bestaat onder anderen uit het niet op een veilige manier in staat zijn redding te bieden aan een collega. Zij acht daarom wettig en overtuigend bewezen dat [verdachte] de eerste vier in feit 2 omschreven handelingen krachtens de Arbeidsomstandighedenwet opzettelijk heeft overtreden, althans naleving van die voorschriften heeft nagelaten, ten gevolge waarvan haar werknemer [naam 2] is komen te overlijden.
4.4
De bewezenverklaring
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte
1.
op 9 december 2014, in de gemeente Haaren en/of Oisterwijk, aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig werknemers (te weten [naam 2] en [naam 3] ) arbeid heeft laten verrichten in of bij het riool nabij de [adres] te Oisterwijk en/of de [adres] te Haaren
- terwijl die werkzaamheden en daaraan verbonden risico's (zoals verstikking, bedwelming, vergiftiging, vallen en/of verdrinking) vooraf onvoldoende in kaart waren gebracht en
- waarbij gevaar bestond voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, vallen en verdrinking terwijl die werknemers niet waren voorzien van een zogenaamde H2S meter en zekeringsmateriaal en valbeveiliging en
- terwijl die werkzaamheden werden verricht zonder voortdurend, althans voldoende toezicht en
- terwijl die werkzaamheden werden verricht terwijl [naam 3] daarvoor onvoldoende was geïnstrueerd en onvoldoende vaardigheden en deskundigheid had, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat die [naam 2] onwel is geworden en is vergiftigd en bedwelmd en in dat riool is gevallen waardoor hij zodanig letsel heeft bekomen dat hij aan de gevolgen daarvan is overleden;
2.
op 9 december 2014 in de gemeente Haaren en/of Oisterwijk, als werkgever bij werkzaamheden aan of bij een riool aan of nabij de [adres] te Oisterwijk en/of de [adres] te Haaren, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, door in strijd met artikel:
- 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor te zorgen dat de werknemers [naam 2] en/of [naam 3] doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en/of de daaraan verbonden risico's en/of de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen en/of te beperken en
- 8, tweede lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor te zorgen dat aan die werknemer(s) doeltreffend en aan zijn/hun onderscheiden taken aangepast onderricht werd verstrekt met betrekking tot de arbeidsomstandigheden en
- 8, vierde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet niet toe te zien op de naleving van de instructies en/of voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de in artikel 8, eerste lid van genoemde wet genoemde risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en
- artikel 3.5g, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte (te weten genoemd riool en/of gemaal) in zodanige mate stoffen bevatte dat daardoor gevaar bestond voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, die werknemer(s) zich op die plaats of in die ruimte bevonden terwijl niet uit onderzoek bleek dat het gevaar niet aanwezig is en
terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers, te weten [naam 2] , ontstond of te verwachten was.
De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
