Uitspraken

In geschil is of en, zo ja, in hoeverre de door VGZ betaalde vergoedingen voor de door XRBH en Xchange ingediende declaraties aan VGZ moeten worden terugbetaald en door wie. De rechtbank zal eerst nagaan of er op XRBH een contractuele terugbetalings-verplichting rust en, zo ja, of [gedaagde 1] en/of [gedaagde 2] daarvoor ook persoonlijk aansprakelijk kan/kunnen worden gehouden. Vervolgens zal worden beoordeeld of er declaraties zijn ingediend voor niet verzekerde zorg en, zo ja, tot welke terugbetalingsverplichting dat leidt. Voor zover het dan gaat om declaraties die zijn ingediend met de AGB-code van de vennootschap (XRBH) zal ook in dat kader worden beoordeeld of [gedaagde 1] en/of [gedaagde 2] daarvoor ook persoonlijk aansprakelijk kunnen worden gehouden.

VGZ vordert terugbetaling van XRBH van alle op haar AGB-code ingediende declaraties. Volgens VGZ volgt de terugbetalingsverplichting uit de zorgovereenkomsten. In de algemene voorwaarden behorend bij de zorgovereenkomsten die VGZ met XRBH heeft gesloten, is bepaald dat VGZ het recht heeft de declaraties en de administratie van XRBH te controleren en dat XRBH hieraan dient mee te werken door toegang te geven tot haar administratie en die informatie te verstrekken die VGZ redelijkerwijs voor de uitoefening van haar controlefunctie nodig heeft (artikelen 12 en 14). Als XRBH daaraan niet op eerste verzoek binnen de gestelde termijn voldoet, is zij gehouden de ontvangen betalingen die betrekking hebben op prestaties waarover informatie wordt gevraagd, terug te betalen aan VGZ (artikel 8 aanhef en onder 2 van de zorgovereenkomsten).

Het verzoek van VGZ tot het verstrekken van 183 zorgdossiers van XRBH dateert van 17 december 2021. Op dat moment was XRBH al ontbonden. Weliswaar is de zorgovereenkomst uit hoofde van artikel 20 lid 1 onder d van de algemene voorwaarden met ingang van de datum van ontbinding (23 maart 2018) wegens staking van de bedrijfsactiviteiten geëindigd, maar uit lid 6 van dat artikel volgt dat de verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de overeenkomst voort te duren, blijven bestaan. Naar het oordeel van de rechtbank valt daaronder ook de contractuele verplichting om mee te werken aan een controle, die nog tot 36 maanden na het kalenderjaar van indiening van de declaratie kan plaatsvinden (artikel 12 respectievelijk 8 van de zorgovereenkomst). XRBH kon ook als ontbonden vennootschap nog aan die verplichting voldoen. Een rechtspersoon blijft na ontbinding immers voortbestaan voor zover dit tot vereffening van zijn vermogen nodig is (artikel 2:19 lid 5 BW). Weliswaar is op 13 juli 2018 in het handelsregister van de Kamer van Koophandel (KvK) geregistreerd dat XRBH wegens gebrek aan baten is opgehouden te bestaan, maar aan die inschrijving kunnen geen rechten worden ontleend.1 Uit het feit dat XRBH op haar AGB-code na de ontbinding nog een bedrag van € 307.291,00 heeft gedeclareerd voor in het verleden verleende zorg, volgt reeds dat ook XRBH er zelf vanuit ging dat zij nog over baten beschikte. [gedaagde 1] heeft ter zitting ook bevestigd dat XRBH niet wegens gebrek aan baten is ontbonden. Dat maakt dat XRBH door haar ontbinding niet is opgehouden te bestaan en dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in deze ook na de ontbinding van XRBH in de hoedanigheid van statutair bestuurder respectievelijk gevolgmachtige van XRBH namens haar hebben gehandeld.

Zoals hiervoor in rechtsoverweging 4.2. is overwogen, is XRBH contractueel gehouden de ontvangen betalingen die betrekking hebben op prestaties waarover informatie wordt gevraagd, terug te betalen aan VGZ. Anders dan VGZ meent, bieden de zorgovereenkomsten in dit verband geen grondslag voor de terugbetaling van de overige ontvangen betalingen. De vordering jegens XRBH is op deze grondslag dan ook slechts gedeeltelijk toewijsbaar. VGZ heeft onbetwist gesteld dat XRBH vóór de ontbinding van XRBH in totaal € 72.696,00 bij VGZ heeft gedeclareerd (zie productie 11 van VGZ), waarvan een bedrag van € 31.850,00 ziet op declaraties in opgevraagde en niet aangeleverde dossiers. Na de ontbinding van XRBH is in totaal € 307.291,00 gedeclareerd bij VGZ (zie productie 12 van VGZ). Daarvan ziet een bedrag van € 176.606,00 op declaraties in opgevraagde en niet aangeleverde dossiers. De vordering is dan ook toewijsbaar tot een bedrag van € 208.456,00 (€ 31.850,00 + € 176.606,00).

VGZ beroept zich verder op verval van recht op betaling van declaraties zodra twaalf maanden zijn verstreken na de maand waarin de zorg is geleverd (artikel 10 lid 2 aanhef en onder f van de algemene voorwaarden inkoop). Gelet op het feit dat XRBH nog tot 25 juli 2019 declaraties heeft ingediend voor zorg die is verleend vóór de datum van haar ontbinding op 23 maart 2018, staat vast dat een deel daarvan te laat is ingediend en dat VGZ deze declaraties onverschuldigd heeft betaald. VGZ heeft echter niet gesteld, laat staan concreet onderbouwd welk deel van haar vordering hierop ziet, zodat daaraan voorbij gegaan wordt.

Vervolgens ligt de vraag voor, of [gedaagde 1] in deze als statutair bestuurder persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt en aansprakelijk kan worden gehouden voor de geleden schade, nu XRBH niet tot terugbetaling is overgegaan.

Wanneer een vennootschap tekortschiet in de nakoming van een verbintenis of een onrechtmatige daad pleegt, is het uitgangspunt dat alleen die vennootschap aansprakelijk is voor de daaruit voortvloeiende schade. Onder bijzondere omstandigheden is echter ook ruimte voor aansprakelijkheid van een bestuurder van de vennootschap. Voor het aannemen van zodanige aansprakelijkheid is vereist dat de bestuurder van de schade persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt. Van persoonlijke ernstige verwijtbaarheid van de bestuurder kan in de eerste plaats sprake zijn indien deze namens de vennootschap een verbintenis is aangegaan terwijl hij wist, althans behoorde te weten, dat de vennootschap de daaruit voortvloeiende verplichtingen niet zou kunnen nakomen en evenmin verhaal zou bieden. Van persoonlijke ernstige verwijtbaarheid van de bestuurder kan ook sprake zijn indien die bestuurder willens en wetens heeft bewerkstelligd of toegelaten dat de vennootschap haar wettelijke of contractuele verplichtingen niet nakomt met schade voor zijn wederpartij als voorzienbaar gevolg. Er kunnen zich echter ook andere omstandigheden voordoen op grond waarvan een ernstig persoonlijk verwijt kan worden aangenomen.2

Van [gedaagde 1] als bestuurder mag worden verwacht dat hij beschikt over de kennis en vaardigheden om de werkzaamheden als bestuurder te verrichten met het inzicht en de zorgvuldigheid die mag worden verwacht van een bestuurder die op zijn taak berekend is en deze nauwgezet vervult. Mede gelet op de besteding van publieke middelen in de zorg, mag voorts in het bijzonder van een bestuurder van een zorgaanbieder verwacht worden dat hij voldoende zicht heeft op de bedrijfsvoering, de administratie en de declaraties en ervoor zorg draagt dat wordt meegewerkt aan een controle door de zorgverzekeraar. Daartoe is de zorgaanbieder ook wettelijk verplicht (artikel 87 van de Zorgverzekeringswet). [gedaagde 1] heeft bovendien ter zitting verklaard dat hij samen met [gedaagde 2] de dagelijkse leiding had in het bedrijf en dat zij samen alle beslissingen in het bedrijf namen en beurtelings de administratie deden, waaronder de indiening van declaraties bij VGZ. Het was dan ook (mede) zijn verantwoordelijkheid dat de zorgdossiers van verzekerden van VGZ ter controle beschikbaar werden gehouden voor VGZ. Het door [gedaagde 1] bestuurde XRBH is vanaf de eerste uitvraag door VGZ op 17 december 2021 echter niet in staat gebleken om de verzochte dossiers op juiste wijze ter controle aan VGZ aan te leveren. Het gevolg hiervan is geweest dat door XRBH voor een substantieel bedrag aanspraak is gemaakt op betalingen waarvan niet gecontroleerd kan worden of daarop ook aanspraak bestond. Bij deze stand van zaken is de rechtbank van oordeel dat [gedaagde 1] heeft toegelaten dat XRBH haar contractuele verplichtingen heeft geschonden. Van hem had mogen worden verwacht dat hij zich mede zou laten leiden door de kenbare belangen van VGZ. Door die belangen te verwaarlozen, heeft [gedaagde 1] zich zodanig onzorgvuldig jegens VGZ gedragen dat hem persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt, hetgeen kan worden gekwalificeerd als een onrechtmatige daad.

Indien terugbetaling door XRBH (deels) uitblijft, leidt VGZ schade waarvoor [gedaagde 1] persoonlijk aansprakelijk is. De rechtbank ziet daarin aanleiding om de vordering tot hoofdelijke veroordeling tot terugbetaling van voormelde bedragen toe te wijzen.

Niet in geschil is dat [gedaagde 2] de contacten met VGZ heeft onderhouden onder meer aangaande het aanleveren van de opgevraagde zorgdossiers (zie 2.13 en 2.15). Zij beschikte over een volledige volmacht om XRBH te vertegenwoordigen en was zowel adviseur als verkoopmedewerkster in de winkel. Daarnaast blijkt uit de verklaring ter zitting van [gedaagde 1] dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] gezamenlijk de dagelijkse leiding hadden in het bedrijf en samen de beslissingen namen. Er zijn geen aanknopingspunten om van ondergeschiktheid uit te gaan. Daaruit leidt de rechtbank af dat [gedaagde 2] in belangrijke mate invloed heeft kunnen uitoefenen op de besluitvorming en de beleidsbepaling. [gedaagde 2] speelde naast [gedaagde 1] immers een hoofdrol in XRBH. In deze positie had [gedaagde 2] zeggenschap en kon zij beschikken over de zorgdossiers. Ook van haar mocht worden verwacht dat zij rekening hield met de kenbare belangen van VGZ en dat zij de gevraagde dossiers zou aanleveren. Door te lichtvaardig met die belangen om te springen, heeft (ook) [gedaagde 2] zich zodanig onzorgvuldig jegens VGZ gedragen dat sprake is van onrechtmatig handelen. Ook zij is derhalve in zoverre schadeplichtig jegens VGZ.

Onder verwijzing naar hetgeen is overwogen in rechtsoverweging 4.9. ziet de rechtbank aanleiding om de vordering tot hoofdelijke veroordeling tot terugbetaling van de betreffende bedragen ook jegens [gedaagde 2] toe te wijzen.

VGZ vordert daarnaast terugbetaling van onterecht gedeclareerde zorg. Niet in geschil is dat enkel verleende verzekerde zorg mocht worden gedeclareerd. Het gaat in dit geval om hulpmiddelenzorg (artikel 10 aanhef en onder d Zvw), waarvan de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties (op grond van artikel 11 lid 3 Zvw) is geregeld in artikel 2.9 Besluit zorgverzekering (Bzv) en artikel 2.6 lid 1 onder a en artikel 2.8 aanhef en onder a sub 4 Rzv. Daaruit volgt dat hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van het haar enkel onder het verzekerd pakket vallen indien sprake is van gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid als gevolg van een medische aandoening of behandeling van medische aard.

Op grond van artikel 14 Zvw is het zorgverzekeraars toegestaan om in de polisvoorwaarden nadere voorwaarden overeen te komen over de administratieve afhandeling van claims, waaronder het vereiste van een verwijzing, ook op straffe van verlies van het recht op (vergoeding van) een verzekerde prestatie.3 VGZ heeft van die bevoegdheid gebruik gemaakt en haar nadere voorwaarden vastgelegd in het Reglement hulpmiddelen, dat jaarlijks wordt herzien en onderdeel uitmaakt van de polisvoorwaarden. Daarin is voor de hier relevante kalenderjaren 2016 tot en met 2021 bepaald dat een verwijzing van een arts vereist is en dat de vergoeding is gemaximeerd tot ééns per twaalf maanden vergoeding van een pruik tot een maximumbedrag en daarnaast eens per vijf jaar vergoeding van een reservepruik.

VGZ stelt zich op het standpunt dat zowel op de AGB-code van XRBH (de BV) als op die van Xchange (de eenmanszaak) op grote schaal is gedeclareerd voor niet verzekerde zorg en ook voor niet verleende zorg. VGZ is, nadat het declaratiepatroon van XRBH en Xchange bijzonderheden vertoonde, een onderzoek gestart en heeft onder 146 verzekerden een schriftelijke enquête uitgezet, waarop 52 verzekerden hebben gereageerd. Daarnaast zijn negen verzekerden telefonisch bevraagd. VGZ heeft in die 61 dossiers en nog twintig andere dossiers nader onderzoek gedaan. Haar bevindingen in voormelde 81 zorgdossiers zijn op een digitale gegevensdrager aangeleverd (door VGZ gedeponeerd als productie 14, ter zitting in overleg hernummerd naar 13a) en schematisch weergegeven in een overzicht (productie 13 van VGZ). Daarin is door VGZ geconstateerd dat in de betreffende dossiers een (voorafgaande) verwijzing ontbreekt of dat sprake is van een valselijk opgemaakte verwijzing en/of dat verzekerden geen haarwerk hebben ontvangen of een ander product dan is gedeclareerd en/of dat verzekerden niet in alle jaren haarwerken hebben ontvangen waarover is gedeclareerd en/of andere aantallen dan op de declaraties is aangegeven.

XRBH c.s. heeft dit betwist en stukken overgelegd die betrekking hebben op de door VGZ genummerde dossiers, met uitzondering van de nummers 14, 25 en 77 tot en met 81. In reactie hierop heeft VGZ bij akte van 6 december 2023 diverse stukken die door XRBH c.s. zijn overgelegd naast elkaar gelegd en de authenticiteit ervan in twijfel getrokken (betreffende de verwijzingen van artsen en de handtekeningen van verzekerden).

Gelet op de omstandigheid dat de dossiers die door XRBH c.s. zijn overgelegd veelal slecht leesbaar zijn, de handtekeningen op de overlegde stukken niet of beperkt lijken op die van de verzekerden op de enquêteformulieren en diverse verwijzende artsen hebben verklaard dat de door XRBH c.s. overgelegde verwijsbrieven valselijk zijn opgemaakt, acht de rechtbank voorshands bewezen dat in 76 dossiers (nummers 1 tot en met 76 van het overzicht van VGZ) sprake is van gedeclareerde niet verzekerde of geleverde zorg (geen (authentieke) verwijsbrieven, geen of andere producten geleverd dan gedeclareerd dan wel in andere jaren ontvangen).

Gezien het bewijsaanbod van XRBH c.s. zal de rechtbank haar toelaten tot het leveren van tegenbewijs ter ontzenuwing van deze voorshands bewezen geoordeelde stelling.

Indien XRBH c.s. slaagt in het tegenbewijs, ligt de vordering van VGZ voor het overige (dus naast het toewijsbare bedrag van € 208.456,00) voor afwijzing gereed. Indien XRBH c.s. (deels) faalt in het tegenbewijs, is voldoende komen vast te staan dat er niet verzekerde en niet verleende zorg is gedeclareerd en daardoor zonder rechtsgrond is betaald. VGZ is alsdan gerechtigd om dit als onverschuldigd betaald terug te vorderen (artikel 6:203 BW).

Anders dan VGZ meent, kan het terug te betalen bedrag niet worden gebaseerd op extrapolatie van het vastgestelde percentage aangetroffen onregelmatigheden (volgens VGZ zou 89,9% van het totaal gedeclareerde bedrag moeten worden terugbetaald). Voor een dergelijke schatting bestaat geen rechtsgrond. Alleen als concreet kan worden aangetoond dat sprake is van onverschuldigd betaalde bedragen, kan de vordering op die grondslag worden toegewezen. Dat is niet anders, als de vordering wordt gebaseerd op schadevergoeding wegens onrechtmatig handelen, waar VGZ eveneens een beroep heeft gedaan. Ook in dat geval moet eerst worden aangetoond welke concrete onrechtmatige handelingen zich hebben voorgedaan (in alle zorgdossiers afzonderlijk) en bestaat er geen aanleiding om tot schatting van de schade over te gaan nu deze concreet kan worden begroot op de ten onrechte uitgekeerde bedragen (artikel 6:97 BW). Het behoeft verder dan ook geen bespreking in hoeverre tevens sprake is van onrechtmatig handelen.

Het voorgaande betekent dat VGZ enkel gerechtigd is om terugbetaling te vorderen van de in de 76 zorgdossiers concreet onderbouwde betalingen voor niet verzekerde en niet verleende zorg. Hoewel de betalingen telkens op hetzelfde bankrekeningnummer zijn bijgeschreven, is er óf gedeclareerd op de AGB-code van XRBH óf op die van Xchange. XRBH en Xchange kunnen enkel worden veroordeeld tot terugbetaling van hetgeen zij ieder voor zich zonder rechtsgrond hebben ontvangen. Het is aan VGZ om dit onderscheid in haar vordering aan te brengen. In de betreffende dossiers is weliswaar bij de verschillende declaraties weergegeven op welke AGB-code deze zijn ingediend, maar VGZ heeft niet uitgewerkt tot welke vorderingen dit leidt ten opzichte van XRBH respectievelijk Xchange. VGZ zal in de gelegenheid worden gesteld haar vordering in zoverre nader toe te lichten.

Daarbij verdient het nog opmerking dat de rechtbank is gebleken dat meerdere verzekerden die voorkomen op het overzicht van VGZ (productie 13 van VGZ) ook voorkomen op de lijst van 183 personen wiens dossier door VGZ bij XRBH is opgevraagd en niet is verstrekt (en waarvoor is gedeclareerd op de code van XRBH). Nu XRBH c.s. reeds tot terugbetaling van die declaraties wordt veroordeeld (zie rechtsoverweging 4.5.), dient VGZ nader toe te lichten tot welk bedrag sprake is van overlap, dit om dubbeltellingen te voorkomen.

Als XRBH c.s. (deels) faalt in het tegenbewijs zijn [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk aansprakelijk voor het geheel aan de gedane onverschuldigde betalingen. Daarvoor wordt allereerst verwezen naar hetgeen hiervoor is overwogen in rechtsoverwegingen 4.7. tot en met 4.11. De zorgplicht jegens VGZ die beiden hadden vanwege hun vergaande invloed op het declaratiegedrag van zowel XRBH als Xchange, omvatte tevens de verplichting om erop toe te zien dat enkel verzekerde zorg werd gedeclareerd. Van belang daarbij is dat [gedaagde 2] ook voor Xchange volledig gevolmachtigd was. Naar het voorlopig oordeel van de rechtbank hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] deze zorgplicht grovelijk geschonden. Daarmee hebben zij zelfstandig onrechtmatig jegens VGZ gehandeld en zijn zij schadeplichtig.

De zaak zal dus naar de rol worden verwezen voor uitlating door XRBH c.s. over de wijze waarop zij de voorshands bewezen stelling wenst te ontzenuwen. Partijen moeten er rekening mee houden dat de rechtbank aansluitend aan een eventueel te houden getuigenverhoor een mondelinge behandeling kan houden om inlichtingen over de zaak te vragen, partijen gelegenheid te geven hun standpunten nader te onderbouwen en om te onderzoeken of partijen het op een of meer punten met elkaar eens kunnen worden. Zij moeten daarom in persoon op de getuigenverhoren verschijnen. Een rechtspersoon moet ter zitting vertegenwoordigd zijn door iemand die van de zaak op de hoogte is en bevoegd is tot vertegenwoordiging.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.