Vonnis waarin is geoordeeld dat voor de vraag of het omzetplafond in een bepaald jaar is bereikt, bepalend de gedeclareerde prestaties van behandeltrajecten die hun begindatum in dat jaar hebben. De conclusie is dat de zorgverlener het omzetplafond van 2023 heeft overschreden en de vordering vordering tot betaling van de zorgverlener moet worden afgewezen.
- de conclusie van antwoord, met producties A t/m E;
- het tussenvonnis van 16 oktober 2024, waarin een mondelinge behandeling is bepaald;
- de akte herstel verschrijving van de zijde van [eiseres] ;
- akte verandering eis van de zijde van [eiseres] ;
- de akte overlegging nadere productie (met toelichting) van de zijde van [eiseres] .
1.2.
Op 8 januari 2025 is de mondelinge behandeling gehouden. De advocaten van partijen hebben het woord gevoerd aan de hand van spreekaantekeningen, die ter zitting zijn overhandigd en tot de processtukken behoren. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat verder ter zitting is besproken en naar voren is gebracht. De aantekeningen zijn aan het griffiedossier toegevoegd.
1.3.
Ten slotte is bepaald dat vonnis zal worden gewezen.
2 De feiten
2.1.
[eiseres] is een aanbieder van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Tussen partijen is in 2023 een overeenkomst tot stand gekomen met betrekking tot de declaratie van de door [eiseres] aan verzekerden van de zorgverzekeraars verleende zorg.
2.2.
In de overeenkomst voor 2023 staat onder meer het volgende:
E. SAMENVATTING AFSPRAKEN
Tariefpercentages
Zilveren Kruis vergoedt op grond van deze overeenkomst de contractant de gedurende de looptijd van deze overeenkomst gestarte prestatie binnen de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (g-ggz) (…) met inachtneming van het afgesproken omzetplafond onder Omvang van zorg en het gestelde in artikel I. van (…) Deel 2 van de Overeenkomst (…)
Omvang van de zorg
De zorgaanbieder declareert bij Zilveren Kruis maximaal € 176.439,17 voor zorg gestart in 2023. Indien de zorgaanbieder boven het omzetplafond declaraties aanlevert, zullen deze niet worden vergoed.
(…)
Deel 2 van de Overeenkomst
Hoofdstuk 1 – Zorgverzekeraar specifiek deel
Omvang van de zorg
(…)
b. Het omzetplafond zoals genoemd onder E. Samenvatting afspraken - Omvang van de zorg vormt het maximum van de kosten die Zilveren Kruis in enig jaar aan de contractant vergoedt voor GGZ-zorg op basis van ingediende en goedgekeurde declaraties. (…) Zilveren Kruis vordert de boven het omzetplafond betaalde declaraties terug bij de contractant middels een factuur met een betaaltermijn van 30 dagen. Als de contractant onverhoopt niet binnen 30 dagen betaalt, verrekent Zilveren Kruis het teveel betaalde met de ingediende dan wel in te dienen declaraties van de contractant, mits dit geen betwiste vorderingen betreft. (…)
2.3.
[eiseres] heeft bij de zorgverzekeraars in 2023 een bedrag van € 25.770,55 gedeclareerd boven het in de overeenkomst voor 2023 genoemde bedrag van € 176.439,17.
3 Het geschil
3.1.
[eiseres] vordert – samengevat – dat de rechtbank voor recht verklaart dat het omzetplafond uit de overeenkomst van 2023 enkel betrekking heeft op zorg die behoort tot een zorg-/behandeltraject (hierna: behandeltraject) met een startdatum in 2023, de zorgverzekeraars te verbiedt om het bedrag boven het omzetplafond met de declaraties van [eiseres] te verrekenen en de zorgverzekeraars te gebiedt om de nog niet betaalde declaraties aan [eiseres] te betalen, vermeerderd met rente en met veroordeling van de zorgverzekeraars in de proceskosten.
3.2.
[eiseres] legt aan zijn vordering ten grondslag dat de zorgverzekeraars bij de berekening van de over 2023 te betalen (maximale) vergoeding ten onrechte declaraties hebben meegerekend voor behandeltrajecten die niet in het jaar 2023 zijn gestart, maar eerder. [eiseres] wijst op de tekst van de overeenkomst waarin staat dat hij maximaal het overeengekomen bedrag aan zorg gestart in 2023 kan declareren. Zorg verleend in het kader van behandeltrajecten die zijn gestart in een eerder jaar mag volgens hem niet worden meegerekend. [eiseres] heeft berekend dat als de declaraties voor zorg die eerder is gestart niet worden meegerekend, het omzetplafond voor 2023 niet is overschreden. Hij gaat er daarbij vanuit dat als een behandeltraject vóór 2023 is gestart en de behandeling van een patiënt in 2023 wordt voortgezet, sprake is van zorg die niet is gestart in 2023 als bedoeld in de overeenkomst.
3.3.
De zorgverzekeraars hebben dat betwist. Zij hebben aangevoerd dat met zorg wordt bedoeld de (zorg)prestaties die in 2023 zijn gestart. [eiseres] gaat ten onrechte uit van behandeltrajecten. Als de behandeling van een patiënt (een behandeltraject) in een eerder jaar is gestart en daarna in een opvolgend jaar wordt voortgezet geldt dat als zorg die is aangevangen in het nieuwe jaar. Zilveren Kruis c.s. wijst er daarbij op dat voor haar niet kenbaar is wanneer sprake is van een voortgezette behandeling en wanneer niet. Zij kan alleen zien of het gaat om dezelfde verzekerde. Verder wijst Zilveren Kruis c.s. erop dat verzekerden ieder jaar van zorgverzekeraar en verzekeringspolis kunnen wisselen en dat juist daarom ook voor ieder jaar overeenkomsten worden gesloten en tarieven worden vastgesteld. Verzekerden betalen ook ieder jaar een eigen bijdrage. Daarbij past het niet om kosten van behandelingen voor rekening te laten komen van eventuele vorige verzekeraars.
3.4.
Op de verdere stellingen van partijen gaat de rechtbank – voor zover van belang – bij de beoordeling verder in.
4 De beoordeling
4.1.
De rechtbank gaat eerst in op de vraag wat onder ‘zorg’ moet worden verstaan in de context van het omzetplafond. Het omzetplafond zoals dat gold voor [eiseres] voor het jaar 2023 is immers van toepassing op de declaraties voor zorg gestart in het betreffende jaar. Dit staat in de overeenkomst tussen partijen van 2023 (zie 2.2: de zorgaanbieder declareert (…) voor zorg gestart in 2023; onderstreping rechtbank).
4.2.
Uit de tekst onder het kopje ‘Tariefpercentages’ volgt dat het gaat om het declareren van “de gedurende de looptijd van deze overeenkomst gestarte prestaties binnen de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg”. Kortom, onder ‘zorg’ zoals vermeld in de bepaling over het omzetplafond moet worden verstaan de door [eiseres] verrichtte prestaties waarvoor een vergoedingsplicht van de zorgverzekeraars geldt.
De rechtbank is het met [eiseres] eens dat een behandeltraject uit meerdere prestaties kan bestaan en dat het feit dat een prestatie in 2023 is gestart en afgesloten en wordt gedeclareerd niet betekent dat het behandeltraject (en dus de zorg in algemene zin) pas in 2023 is gestart. Alleen doet deze omstandigheid niet af aan het feit dat voor de vergoedingsplicht (waar het omzetplafond voor is bedoeld) vereist is dat sprake is van een prestatie die is gestart en afgesloten tijdens de looptijd van de overeenkomst (vgl. de Wet marktordening gezondheidzorg (Wmg) en de Beleidsregels Prestaties en tarieven gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-23139, die beiden uitgaan van het in rekening brengen van prestaties). Voor zover [eiseres] erop heeft gewezen dat in de Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg NR/REG-2313a de term ‘zorgtraject’ voorkomt, stelt de rechtbank vast dat deze term aldaar is gedefinieerd als “een administratief verband tussen prestatie en patiënt”, terwijl in de Wmg en de Beleidsregels Prestaties en tarieven gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-23139 de term ‘zorgtraject’ in het geheel niet voorkomt. Dat een ‘zorgtraject’ uitgangspunt is voor de wijze van declareren van zorg kan daaruit – zeker in het licht van het voorgaande – niet worden afgeleid.
4.3.
Met ‘zorg’ in de overeenkomst is bedoeld de zorg die in aanmerking komt voor vergoeding en dat zijn in 2023 gestarte (en gedeclareerde) prestaties. Bij de vraag of het omzetplafond van 2023 is bereikt, is dus leidend of de gedeclareerde prestaties in dat jaar zijn gestart, ongeacht of die prestaties betrekking hebben op een reeds eerder gestart zorg-/behandeltraject. De rechtbank is het eens met de zorgverzekeraars dat als begindatum van een gedeclareerde prestatie (de ‘zorg’) de begindatum van de betreffende prestatie geldt. Voor de vaststelling of het omzetplafond van 2023 is bereikt, zijn dus bepalend alle door [eiseres] gedeclareerde prestaties die hun begindatum in 2023 hebben.
4.4.
Dat de zorgverzekeraars in de overeenkomsten voor 2024 bij de bepaling over het omzetplafond een andere formulering hebben gekozen, namelijk niet “in 202[4] gestarte zorg”, maar: “alle in 2024 gestarte GGZ-prestaties (…)”, leidt niet tot een ander oordeel. Daaruit volgt niet dat de eerdere formulering anders was bedoeld of moet worden uitgelegd.
4.5.
Het voorgaande leidt ertoe dat de rechtbank de gevorderde verklaring voor recht die erop neerkomt dat prestaties van behandeltrajecten die voor 2023 zijn gestart niet meetellen voor het omzetplafond zal afwijzen. Nu de zorgverzekeraars op grond van de overeenkomst gerechtigd zijn tot verrekening over te gaan, wijst de rechtbank ook het gevorderde verbod op verrekening af. Datzelfde geldt voor het gevorderde gebod aan de zorgverzekeraars tot het uitbetalen van alle door [eiseres] ingediende en nog niet uitbetaalde declaraties.
4.6.
[eiseres] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) van deze procedure betalen. De proceskosten van de zorgverzekeraars worden begroot op:
- salaris advocaat
€
1.572
(2 punten × € 786)
- nakosten
€
178
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
1.750
5 De beslissing
De rechtbank:
5.1.
wijst de vorderingen af,
5.2.
veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de kant van de zorgverzekeraars begroot op € 1.750, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe. [eiseres] moet € 92 en de kosten van betekening extra betalen als de kosten niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn voldaan en het vonnis daarna wordt betekend,
5.3.
veroordeelt [eiseres] tot betaling van de wettelijke rente (als bedoeld in artikel 6:119 van het Burgerlijk Wetboek) over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn voldaan,
5.4.
verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.L.M. Luiten en in het openbaar uitgesproken op 19 februari 2025.
De gegevens worden opgehaald
Hulp bij zoeken
Er is een uitgebreide handleiding beschikbaar voor het zoeken naar uitspraken, met onder andere uitleg over:
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
