Uitspraken

Bloeduitstorting onder het harde hersenvlies.

Er waren bij sectie bloeduitstortingen beiderzijds onder het harde hersenvlies (subduraal), van recente en oudere (2-3 weken)datum bij neuropathologisch onderzoek.

(…)

Samengevat, concludeert ondergetekende dat de aangetroffen subdurale bloeduitstortingen beiderzijds zeer veel waarschijnlijker zijn in het geval van een niet-accidenteel trauma (contacttrauma, repeterend acceleratie-deceleratietrauma of een combinatie daarvan), dan in het geval van een medische oorzaak en/of een val

van beperkte hoogte en/of gebruikelijke verzorgingshandelingen.

Vanwege de bevindingen bij neuropathologisch onderzoek ging het om herhaalde geweldsinwerkingen resulterend in subdurale bloeduitstortingen op tenminste twee afzonderlijke momenten, namelijk zowel recent (ten opzichte van het ontstaan van de klinische noodsituatie) als niet recent (circa 2-3 weken geleden).

(…)

Netvliesbloedingen.

De oogarts van het Erasmus MC constateerde, volgens het verslag van de gemeentelijk lijkschouwer, uitgebreide netvliesbloedingen beiderzijds die volgens de oogarts gedateerd konden worden als recent en mogelijk niet recent.

De oogpatholoog constateerde veel netvliesbloedingen beiderzijds tot in de periferie, in alle lagen van het netvlies en in de oogzenuwschedes. IJzerkleuring van een microscopisch preparaat van het oog was negatief.
(…)

De meest waarschijnlijke verklaring voor het ontstaan van de netvliesbloedingen zijn de fysieke krachten die door de afwisseling van acceleratie (versnelling) en deceleratie (vertraging) ontstaan. Beschadigingen ontstaan mogelijk door de bewegingen van het glasvocht en de oogbol in de oogkas. Door de bewegingen van het glasvocht in de oogbol wordt tractie uitgeoefend op het netvlies, waarbij de netvlieslagen ten opzichte van elkaar verschuiven, wat tot bloedingen in het netvlies

kan leiden.
(…)

In dit geval concludeert ondergetekende, dat de bij het kind geconstateerde netvliesbloedingen veel waarschijnlijker zijn bij een contacttrauma, bij een acceleratie-deceleratietrauma (heftig schudincident) of bij een combinatie van beide, dan bij een medische oorzaak en/of een val van beperkte hoogte en/of gebruikelijke verzorgingshandelingen.

(Nota bene: het hof heeft hierbij in aanmerking genomen de door dr. H.G.T. Nijs ter terechtzitting in eerste aanleg van 8 april 2013 afgelegde verklaring waarin hij aangeeft dat deze conclusie moet zijn: zeer veel waarschijnlijker).

De netvliesbloedingen waren recent ontstaan (korter dan circa 2-3 dagen voorafgaande aan het overlijden).

(…)

Combinatie van bevindingen.

Bij het kind was sprake van ernstig, fataal verlopen, hersenletsel met ademhalingsproblemen, hersenfunctiestoornissen en hersenweefselveranderingen als gevolg van doorgemaakt zuurstoftekort.

Aanwezigheid van recente bloeduitstortingen beiderzijds onder het harde hersenvlies en de recente uitgebreide netvliesbloedingen in beide ogen, in combinatie met het geconstateerde ernstige hersenletsel zijn zeer wel passend bij toegebracht hersenletsel door een heftig schudincident (acceleratie-deceleratietrauma), door impact (heftig contacttrauma van het hoofd), of een combinatie daarvan.

Er zijn geen medische aandoeningen geconstateerd die de combinatie van medische bevindingen en het beschreven beloop van klinische verschijnselen bij het kind kunnen verklaren. De geconstateerde letsels zijn niet ontstaan door eigen toedoen of gedragingen van het kind, bij normaal uitgevoerde verzorgingshandelingen, of bij de geboorte.

Gelet op het voorafgaande normale functioneren, het beloop van de beschreven klinische verschijnselen, het geconstateerde recente ernstige (fataal verlopen)hersenletsel en de talrijke netvliesbloedingen beiderzijds, is de combinatie van bevindingen zeer veel waarschijnlijker als het ernstige hersenletsel op 23 augustus 2012 na omstreeks 12:00/13:00 uur ontstaan is dan daarvoor. (…)

7 Beantwoording vraagstelling.

Bij [het slachtoffer], [geboortedatum], met voor zover bekend een blanco medische voorgeschiedenis en normaal functioneren tot de ochtend van 23 augustus 2012 (toen 4 maanden oud), werd na een periode van vermoedelijk enkele uren met tekenen van niet wekbaar zijn en niet willen drinken, ernstig hersenletsel, subdurale bloeduitstortingen beiderzijds (recent en niet recent), recente uitgebreide netvliesbloedingen beiderzijds (...) geconstateerd.

Het overlijden was een gevolg van secundaire verwikkelingen van ernstig hersenletsel (hersenoedeem resulterend in inklemming van hersenweefsel), zoals beschreven in het sectierapport.

Gezien het gemelde voorafgaande normale functioneren en beloop van de klinische verschijnselen, in combinatie met het geconstateerde recente ernstige (fataal verlopen) hersenletsel en talrijke netvliesbloedingen beiderzijds, en voorts bij uitsluiting van een onderliggende medische oorzaak en bij afwezigheid van een gemelde plausibele traumatische oorzaak, is de combinatie van bevindingen zeer veel waarschijnlijker als het ernstige hersenletsel op 23 augustus 2012 na omstreeks 12:00/13:00 uur ontstaan is dan daarvoor (mits de opgetekende verklaringen op waarheid berusten).

Gezien de datering van de subdurale bloeduitstortingen bij neuropathologisch onderzoek, en het geheel aan overige (medische) bevindingen, waren er één of meerdere repeterende acceleratie-deceleratietraumata (heftige ‘schudincidenten’) en/of contacttraumata van het hoofd, waaronder kort voorafgaande aan en ongeveer 2-3 weken (eventueel zonder of met relatief mild verlopen klinische verschijnselen) voor het ontstaan van een klinische noodsituatie op 23 augustus 2012.

(…)

Dr. H.G.T. Nijs, voornoemd forensisch arts KNMG, heeft ter terechtzitting van de rechtbank in eerste aanleg op 8 april 2013, (…) voorts nog het navolgende verklaard (voor zover van belang):

“U vraagt mij naar de recente en niet recente netvliesbloedingen. (…) Dit was uitzonderlijk veel. Dat kan je alleen krijgen door schudden, want andere oorzaken veroorzaken niet zoveel bloedingen en vaak zijn de plekken waar die bloedingen ontstaan dan anders.” (…).

“U houdt mij voor dat ik heb aangegeven dat er sprake is geweest van een heftig schudincident en vraagt mij of daar gradaties in zijn. Het laatste incident moet wel heftig zijn geweest, gezien de fatale afloop in combinatie met de medische bevindingen.” (…).

“Een contacttrauma is wanneer het hoofd ergens tegen aan komt.” (…). “In deze zaak heb ik geen concrete aanwijzingen voor contacttrauma.”

Wetenschappelijke expertise van de (medische) onderzoeksresultaten

In overleg met de verdediging en de advocaat-generaal zijn in hoger beroep de (medische) onderzoeksresultaten opnieuw beoordeeld.

Op verzoek van de verdediging is in dit onderzoek ook betrokken de door de verdachte op 16 maart 2016 tegenover de rechter-commissaris afgelegde verklaring, inhoudende dat hij bij zijn handelingen om [het slachtoffer] te troosten, te weten het heen en weer wiegen van [het slachtoffer], haar meermalen oppakken en haar voor zich houden, het hoofdje mogelijk niet, dan wel onvoldoende heeft ondersteund.

Het hiervan door Univ.-Prof. Dr. med. M.A. Rothschild (directeur van het instituut) en PD Dr. Med. S. Banaschak (chefarts) opgemaakte rapport, gedateerd 26 juli 2016, vermeldt onder meer het volgende.

3. Beoordeling

Hoe moeten de medische bevindingen met betrekking tot het overlijden van het kind (het hof leest [het slachtoffer]) geduid worden, in het licht van de beschikbare (medische) gegevens? (Op de vragen van de raadsman wordt voorts onderstaand ingegaan)

Bij opname van het kind in het ziekenhuis was het in een comateuze toestand. Dit is bij een volgens onderhavige gegevens tevoren gezond kind uitgesproken ongewoon. Van een infectie als oorzaak (bijvoorbeeld een hersenvliesontsteking) was geen sprake. Uit de in het ziekenhuis ten uitvoer gelegde beeldvormende procedures bleek een verdenking op een bloeding in de schedelholte. Een oogarts had de aanwezigheid van retinale bloedingen geconstateerd. Bij een dergelijke constellatie van bevindingen bij een tevoren gezond kind is de doorslaggevende differentiële diagnose het zogenaamde shaken-baby-syndroom. De gedurende het verdere klinische verloop respectievelijk na de sectie ten uitvoer gelegde onderzoeken, die bijzonder omvangrijk waren, laten geen andere conclusie toe, als dat het shaken-baby-syndroom de oorzaak voor het coma en het uiteindelijke overlijden van het kind was.

Uit de ten uitvoer gelegde onderzoeken bleek algeheel geen aanwijzing op een alternatieve oorzaak voor het ontstaan van een bevindingen of alle drie bevindingen.

Thans volgt de beantwoording van de vragen van de raadsman, die hier ter vergemakkelijking van de leesbaarheid opnieuw zijn weergegeven:

1. In hoeverre zijn op basis van de voorhanden gegevens volkomen medische oorzaken uit te sluiten als oorzaak van het (uiteindelijke) overlijden van [het slachtoffer]

De ten uitvoer gelegde onderzoeken zijn, zoals vorenstaand al beschreven, omvangrijk, zodat op grond van de beschikbare data medische oorzaken als oorzaak voor het uiteindelijke overlijden van [het slachtoffer] dienen te worden uitgesloten. De constellatie van bevindingen is uitsluitend door geweldinwerking van buitenaf te verklaren.

(…)

3. Zijn alle testen of testmethodes die daar in de gegeven omstandigheden voor in aanmerking komen om medische of genetische oorzaken uit te sluiten gebruikt?

Ja, alle noodzakelijke testen en testmethodieken werden ten uitvoer gelegd, waarbij de standaard betreffend de ten uitvoer te leggen onderzoeken in Nederland hoog zijn.

(…)

5. is het mogelijk dat [het slachtoffer]’s algehele gezondheidstoestand zodanig is geweest dat de door (mijn) cliënt in zijn verhoor d.d. 16 maart 2016 beschreven handelingen – dus, niet inhoudende heftig schudden of daarmee vergelijkbaar – een of meer beschadigingen in het leven hebben geroepen, die op zijn/hun beurt weer andere (uiteindelijk letale) gevolgen hebben gehad? Met andere woorden, kunnen relatief geringe handelingen een keten van gebeurtenissen in het leven geroepen hebben die uiteindelijk een lethaal gevolg hebben gehad?

Het door de cliënt (hof: verdachte) beschreven gedrag van onvoldoende ondersteuning van het hoofd is noch, als het een keer, noch als het herhaaldelijk plaatsvindt, dusdanig, dat daarmee het beschreven opgetreden letsel van het kind kan worden verklaard. Ook zouden de beschreven, als “relatief gering” bestempelde handeling geen “kettingreactie” teweeg kunnen brengen. Een dergelijke verloop van gebeurtenissen (“kettingreactie”) is in dit verband (onvoldoende ondersteuning van het hoofd) uit medisch oogpunt onbekend.

(…)

12. (..) In hoeverre vallen dergelijke traumatische beschadigingen te verwachten bij een schudincident als beschreven door dr. Nijs?

De schudprocedure wordt door de Amerikaanse Vereniging van Kinderartsen (American Academy of Pediatris, AAP. 2009) letterlijk als volgt omschreven.

Schudden is dermate bruut, dat ook de medische leek het letsel veroorzakende en mogelijk levensgevaarlijke van deze handeling ziet. Aangezien bij een schudprocedure, die als voorbeeld voor een shaken-baby-syndroom dient en het overlijden van het kind tot gevolg heeft, het hoofd van het kind ongecontroleerd naar voren en terug slaat en roteert, is voor een observerende persoon duidelijk, dat het kind letsel wordt toegebracht. Ook uit de in de literatuur gepubliceerde bekentenissen van daders blijkt, dat de persoon, die schudt, zich absoluut bewust is van dit mogelijke respectievelijke daadwerkelijk toevoegen van letsel, zelfs tijdens het schudden bewust is.

13. In hoeverre is als mogelijke oorzaak te duiden dat het (gedurende enige tijd) niet goed ondersteunen van het hoofd) of zodanig liggen/vastgehouden worden een zuurstoftekort heeft veroorzaakt? Kan een dergelijk zuurstoftekort de overige uitingen van de triade veroorzaakt hebben?

Dit onvoldoende ondersteunen van het hoofd is niet voldoende om een zuurstofgebrek in de hersenen te veroorzaken. Het liggen of vasthouden van het kind als het niet tot compressie van de borstkas leidt, is eveneens niet voldoende om een zuurstoftekort te veroorzaken. Bovendien leidt enkel een zuurstoftekort noch tot bloedingen in het harde hersenvlies (dura mater) noch tot netvliesbloedingen (retinale bloedingen). Dit is uit medisch oogpunt bewezen. Andersluidende theorieën worden weerlegd.
(…)

20. (…)In hoeverre vallen (..) uit de retinale bloedingen conclusies te trekken over de hevigheid van het beweerdelijk toegepaste geweld?

Op grond van de retinabloedingen kan de conclusie worden getrokken, dat het schudden zo hevig was, dat voornoemde netvliesbloedingen optreden. Andere oorzaken voor de retinabloedingen werden tijdens de onderzoeken niet geconstateerd.

21. in hoeverre kunnen de aard en de locatie van de retinale bloedingen iets zeggen over de mogelijke oorzaak?

De aard en de locatie van de retinabloedingen is veelzeggend voor eventuele oorzaken. De locatie en de vorm van de retinabloedingen kan aanwijzingen op de oorzaak geven. Met het oog op de beschreven bevindingen dient vanwege de mate van de bloedingen allereerst aan een shaken-baby-syndroom worden gedacht. Bovendien was er in onderhavig geval sprake van niet enkel retinabloedingen, maar ook van glasvochtbloedingen (vitreal), in de harde oogrok (scleral) en bij de oogzenuwschede. Hiermede is het verspreidingspatroon dermate specifiek, zodat een andere oorzaak als schudden (bij gebrek aan een andersoortige geweldinwerking, zoals een zwaar verkeersongeval of een val uit grote hoogte) juist in verband met de overige bevindingen niet in aanmerking kan worden genomen.

(…)

Oordeel van het hof

De bevindingen van de deskundigen Nijs en Banaschak komen in grote lijnen overeen en ondersteunen elkaar. Het hof ziet geen aanleiding voor twijfel aan de betrouwbaarheid van deze deskundigen. Het hof waardeert voornoemde bevindingen derhalve als zorgvuldig en adequaat.

Het hof stelt op basis van de medische bevindingen van voornoemde artsen en het rapport van patholoog Maes in combinatie met de voor het bewijs gebruikte verklaringen van de verdachte en de moeder, vast dat [het slachtoffer] op 23 augustus 2012 nog normaal functioneerde - voeding tot zich nam en huilde - toen de moeder het huis verliet rond 11.45 uur en de verdachte als enige volwassene met zijn dochter thuis bleef. Toen de moeder rond 14.30 uur weer thuiskwam functioneerde [het slachtoffer] niet meer normaal: ze werd niet wakker, kon niet gevoed worden, voelde slap aan en haar temperatuur was enige tijd beneden normaal. Tevens stelt het hof vast dat [het slachtoffer] op 23 augustus 2012 bij aankomst op de spoedeisende hulp in het Juliana Kinderziekenhuis om 22.50 uur verkeerde in een klinische noodsituatie door ernstig hersenletsel. Dit hersenletsel heeft uiteindelijk geleid tot haar overlijden. Behalve het hersenletsel was voorts sprake van uitgebreide netvliesbloedingen. Gelet op hetgeen hiervoor is weergegeven omtrent het functioneren van [het slachtoffer] moet het letsel zijn ontstaan in de periode tussen omstreeks 11.45 uur en 14.30 uur toen de verdachte met zijn dochter (en zonder de moeder) thuis was.

Over de oorzaak van de ontstane klinische noodsituatie en het bij [het slachtoffer] geconstateerde letsel zijn de deskundigen Nijs en Banaschak naar het oordeel van het hof bijzonder eensgezind en helder. Hun bevindingen zijn zo op te vatten dat zij die situatie wijten aan een incident waarbij [het slachtoffer] hevig is geschud. Een andere oorzaak kan het geconstateerde letsel niet verklaren, aldus de deskundigen. Meer in het bijzonder is de deskundige Banaschak van mening dat de verklaring die de verdachte heeft gegeven voor het letsel (het onvoldoende ondersteunen van het hoofdje bij het oppakken en troosten) dat letsel evenmin kan verklaren.

Het hof ziet geen enkele aanleiding de deskundigen in hun conclusies omtrent het ontstaan van de klinische noodsituatie en het bij [het slachtoffer] toegebrachte letsel niet te volgen.
Dit betekent dat, alles afwegende, het hof van oordeel is dat de verdachte [het slachtoffer] op 23 augustus 2012 heeft vastgehouden en (het hoofdje van) [het slachtoffer] meermalen hevig en met kracht heen en weer heeft geschud, met het genoemde letsel, dat heeft geleid tot haar dood, tot gevolg.

Opzet

Het hof kan op basis van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting niet vaststellen dat de verdachte bij zijn handelen opzet heeft gehad op de dood van [het slachtoffer] dan wel minst genomen willens en wetens de aanmerkelijke kans op de dood van [het slachtoffer] heeft aanvaard, zodat hij wordt vrijgesproken van de hem primair ten laste gelegde doodslag.

Ten aanzien van het opzet van de verdachte op het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel, de dood ten gevolge hebbend overweegt het hof als volgt.

Het rapport van de deskundige Banaschak geeft ten aanzien van het ‘shakenbabysyndroom’ de omschrijving van de schudprocedure in de Amerikaanse Vereniging van Kinderartsen (American Academy of Pediatris, AAP. 2009) weer, namelijk: “dat schudden dermate bruut is, dat ook de medische leek het letsel veroorzakende en mogelijk levensgevaarlijke van deze handeling ziet. Aangezien bij een schudprocedure, het hoofd van het kind ongecontroleerd naar voren en terug slaat en roteert, is voor een observerende persoon duidelijk, dat het kind letsel wordt toegebracht. Ook uit de in de literatuur gepubliceerde bekentenissen van daders blijkt, dat de persoon, die schudt, zich absoluut bewust is van dit mogelijke respectievelijke daadwerkelijk toevoegen van letsel, zelfs tijdens het schudden bewust is.”14

Tot eenzelfde beschrijving van de heftigheid van het schudden komt de deskundige Nijs in voormeld rapport. Zo geeft hij aan dat voor het toebrengen van ernstig hersenletsel sprake moet zijn van een aanmerkelijk kracht (frequentie 2-5 Hz) en duur (vanaf circa 5 seconden), zoals schudden. Daarbij is volgens Nijs het toebrengen van hersenletsel bij kleine kinderen door middel van schudden (en/of impact) dusdanig heftig dat gesteld wordt dat een getuige de handeling direct als zeer gewelddadig en schadelijk voor het kind zou herkennen.15

Voorts heeft de moeder verklaard dat zij vóór 23 augustus 2012 met de verdachte heeft gesproken over het shaken-baby-syndroom en hem ook heeft gewaarschuwd de baby niet te schudden.16 De verdachte heeft ook ter terechtzitting in hoger beroep verklaard hierover te hebben gesproken en heeft voorts verklaard op de hoogte te zijn geweest van het belang een babyhoofdje te ondersteunen.

Uit het voorgaande volgt naar ’s hofs oordeel dat het schudden van [het slachtoffer] zodanig heftig moet zijn geweest dat verdachte zich bewust was van de aanmerkelijke kans dat bij [het slachtoffer] hierdoor zwaar lichamelijk letsel zou kunnen ontstaan en dat de verdachte door [het slachtoffer] zo heftig te schudden die kans bewust heeft aanvaard.

Het hof acht derhalve wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan de hem subsidiair ten laste gelegde zware mishandeling, de dood ten gevolge hebbend.

Bewezenverklaring

Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het subsidiair ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

hij in de periode van 23 augustus 2012 tot en met 25 augustus 2012 te Den Haag opzettelijk zijn kind, genaamd [het slachtoffer] [geboortedatum] zwaar lichamelijk letsel (een of meer bloedingen in de hersenen en hersenschade), heeft toegebracht, door opzettelijk die [slachtoffer] vast te houden en (vervolgens) (het hoofd van) die [slachtoffer]) meermalen hevig en met kracht heen en weer te schudden, tengevolge waarvan voornoemde [slachtoffer] is overleden.

Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd, is niet bewezen. De verdachte moet daarvan worden vrijgesproken.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is de verdachte daardoor niet geschaad in de verdediging.

Bewijsvoering

Het hof grondt zijn overtuiging dat de verdachte het bewezen verklaarde heeft begaan op de feiten en omstandigheden die in de hiervoor weergegeven bewijsmiddelen zijn vervat en die reden geven tot de bewezenverklaring.

Strafbaarheid van het bewezen verklaarde

Het subsidiair bewezen verklaarde levert op: