Uitspraken

Artikel 8 lid 1 van de polisvoorwaarden luidt:

“Wij stellen de mate van arbeidsongeschiktheid vast aan de hand van rapportages van door ons aan te wijzen deskundigen.”

Voorts luidt artikel 11 van de polisvoorwaarden:

“(…)

(…)”

Lid 5 van artikel 28 van de voorwaarden bepaalt:

“Als wij vaststellen dat u of verzekerde ons opzettelijk onjuiste gegevens verstrekt of heeft laten verstrekken, eindigt deze verzekering onmiddellijk.”

Op 28 oktober 2011 heeft [gedaagde] zich ziek gemeld in verband met psychische klachten. Naar aanleiding hiervan heeft de arbeidsdeskundige, de heer [naam 1] (verder: [naam 1] ), op 23 november 2011 een bezoek aan [gedaagde] gebracht. Van dit bezoek is een rapport opgesteld, in welk rapport – onder meer – is opgenomen:

“(…)

Beroeps/bedrijfssituatie

Omschrijf in het kort de globale bedrijfssituatie, de hoofdtaken van verzekerde en zijn globale arbeidsbelasting per jaar.

Verzekerde wil hier weinig over kwijt. Hij vindt het nu niet het moment om over zijn werk te praten.

Verzekerde heeft nog altijd zijn autohandel. Verzekerde heeft geen showroom in [plaats] , maar een buitenterrein waar hij een aantal auto’s voor de handel heeft staan. Verder handelt hij voornamelijk onderweg.

Op dit moment doet hij helemaal niets in het bedrijf, de handel ligt volkomen stil.

Omschrijf in het kort welke arbeid door anderen werd verricht in de situatie van vóór de arbeidsongeschiktheid.

Geen, verzekerde had geen personeel, hij deed alle handel zelf.

(…)”

Bij brief van 29 november 2011 is door de claimbehandelaar mevrouw [naam 2] (verder: [naam 2] ) aan [gedaagde] meegedeeld dat hij op grond van voornoemd rapport 100% arbeidsongeschikt werd geacht en dat hij vanaf 28 november 2011 recht had op een uitkering. Op 20 april 2012, 21 juni 2012 en 9 november 2012 hebben [naam 2] en [gedaagde] telefonisch contact met elkaar gehad.

Op 14 januari 2013 heeft [naam 1] [gedaagde] opnieuw bezocht. In het van dit bezoek opgesteld rapport van 17 januari 2013 is het volgende opgenomen:

“(…)

Bevorderen arbeidsmogelijkheden

(…)

Verzekerde komt wekelijks bij zijn psychiater, hij heeft hier een goede band mee en veel vertrouwen in.

(…)

De rugklachten van verzekerde blijven ook aanwezig. Hij kan niet meer langdurig zitten, tijdens ons gesprek staat hij regelmatig even op om zijn rug te ontlasten. Verzekerde heeft hier ook bij langer autorijden veel last van. Dit staat hem ook in de weg om zijn oude bedrijf weer op te pakken. Hij was gewend half Duitsland door te rijden op zoek naar auto’s voor de handel. Hij reed naar eigen zeggen vaak 3000 km per week maakte lange dagen en sliep dan in hotels. Hij had daar veel plezier in, hij wist hoe hij de contacten goed moest houden en kwam elke week met voldoende handel terug om een goed belegde boterham anamnese (kantonrechter: bedoeld zal zijn: aan) over te houden. Dit rondreizen en bedrijven langs gaan lukt hem niet meer, het lange zitten vormt voor hem het probleem.

(…)

Verzekerde wil geen grote risico’s lopen of zichzelf op hoge vaste lasten zetten. Verzekerde heeft wel een noodzaak om weer geld te gaan verdienen, de uitkering van Achmea is voor verzekerde ontoereikend, hij teert nu in op zijn spaargeld.

Wat zijn volgens u de interventiemogelijkheden die vanuit Achmea nog overwogen kunnen worden?

Ik heb met verzekerde gesproken over eventuele ondersteuning bij het opzetten van een nieuwe bedrijfsactiviteit. Verzekerde zou graag enige ondersteuning hebben. Hij geeft daar gelijk bij aan dat hij laag geletterd is. Hij wil wel iemand die met hem meedenkt, maar niet iemand die hem allerlei rapporten voorlegt. Daar kan hij niets mee.

Ik heb met verzekerde gesproken over de mogelijke inzet van [naam 3] om samen met hem te kijken naar de mogelijkheden en onmogelijkheden om een nieuwe bedrijfsactiviteit op te zetten. (…)”

De heer [naam 3] heeft [gedaagde] op 30 januari 2013 en 20 februari 2013 bezocht in het kader van re-integratie. Op 19 maart 2013 heeft [gedaagde] laten weten met de gesprekken met de heer [naam 3] te willen stoppen omdat hij er geen goed gevoel bij had.

Op 6 mei 2013 hebben [naam 2] en [gedaagde] weer telefonisch met elkaar gesproken en op 26 augustus 2013 heeft arbeidsdeskundige [naam 1] [gedaagde] weer bezocht. In het daarvan opgemaakt rapport is onder meer opgenomen:

“(…)

Het gaat slecht met verzekerde, zo stelt hij aan het begin van het gesprek. (…)

Naast fysieke klachten zijn er ook financiële problemen, verzekerde kan van de uitkering niet rondkomen en leeft nu van zijn spaargeld. Ook de moeder van verzekerde springt af en toe bij, bijvoorbeeld om het schoolgeld van de zoon van verzekerde te betalen.

Toen ik aan verzekerde vroeg of hij nog iets in het bedrijf deed, ontplofte hij bijna. (…)

Terugkomend op zijn bedrijf geeft verzekerde aan dat zijn bedrijf helemaal stil ligt, hij handelt nergens in. Hij vertelt dat hij alleen wat “privé-dingen” heeft verkocht omdat hij het geld nodig heeft.

(…)”

Op 8 oktober 2013 heeft [naam 2] een kopie van het rapport van de arbeidsdeskundige aan [gedaagde] toegezonden, met de mededeling om, mocht dat rapport geen juiste weergave van het gesprek zijn, dit binnen veertien dagen aan haar door te geven. Tevens zijn bij [gedaagde] financiële gegevens opgevraagd, te weten de winst- en verliesrekening inclusief toelichtingen en de aangiften inkomstenbelasting over de jaren 2008 tot en met 2012. [gedaagde] heeft hier, ondanks herinneringen, aanvankelijk niet aan voldaan. Bij brief van 20 december 2013 heeft Achmea [gedaagde] gewezen op artikel 11.9 van de polisvoorwaarden en hem meegedeeld dat, zo [gedaagde] de gevraagde gegevens niet zou verstrekken vóór 20 januari 2014, zij genoodzaakt was de uitkering aan [gedaagde] op te schorten. Op 13 januari 2014 heeft Achmea stukken van [gedaagde] ontvangen, doch niet de volledige stukken. Hierom is bij brief van 22 januari 2014 verzocht. Op 31 januari 2014 is aan [gedaagde] meegedeeld dat de uitkering werd stopgezet omdat toezending van de volledige stukken uitbleef. Op 6 februari 2014 heeft Achmea alsnog stukken ontvangen, waarop de uitkering per 7 februari 2014 weer is hervat.

Deze laatste toegezonden stukken bleken na bestudering door [naam 1] nog steeds niet compleet te zijn. Bij brieven van 24 februari 2014, 26 februari 2014, 18 maart 2014, 5 augustus 2014 en 3 september 2014 heeft Achmea telkenmale om aanvullende inkomensgegevens gevraagd. Pas op 22 september 2014 heeft [gedaagde] alle opgevraagde stukken verstrekt. Naar aanleiding hiervan heeft Achmea bij brief van 8 oktober 2014 aan [gedaagde] meegedeeld dat de per 1 september 2014 opgeschorte uitkering vanaf 22 september 2014 weer zou worden hervat.

In het rapport van de arbeidsdeskundige [naam 1] van 12 februari 2012 is – onder meer – opgenomen:

”(…)

Verzekerde wordt sinds 28 oktober 2011 volledig arbeidsongeschikt geacht, dit zou de verklaring van de omzet in 2011 kunnen zijn, verzekerde heeft immers 2 maanden niet kunnen werken, de omzet zou hij in de overige 10 maanden gerealiseerd kunnen hebben. Of dit het geval is, is niet uit de cijfers te herleiden.

De winst en verliesrekening over 2012 strookt in het geheel niet met het beeld van iemand die volledig arbeidsongeschikt is. Er wordt nog altijd 70% van de omzet gegenereerd ten opzichte van de jaren ervoor. Wie doet dit? Vanaf 2009 heeft verzekerde geen personeelskosten meer, er is dus geen personeel dat de arbeid voor verzekerde verricht.

Wanneer we naar de kosten in de jaarrekening 2012 kijken geeft dit ook het beeld van een handelsonderneming die normaal het bedrijf voert. Er wordt een post voor advertentiekosten a € 4294 opgenomen in de jaarrekening, dit duidt erop dat verzekerde advertenties heeft geplaatst voor zijn auto’s en campers, de onderneming was dus actief. Ook heeft verzekerde reis-, verblijfs- en representatiekosten gemaakt, dit duidt tevensop het actief zijn als ondernemer.

Alles overziend geeft de jaarrekening 2012, het beeld dat de onderneming van verzekerde actief is geweest, dit in tegenstelling tot wat verzekerde steeds heeft aangegeven en de geclaimde arbeidsongeschiktheid.

(…)”

In het rapport van 21 maart 2014 heeft [naam 1] het volgende vermeld:

“(…)

Aanvullend zijn er twee opmerkingen te plaatsen.

Alles in de jaarrekening wijst er dus op dat de onderneming van verzekerde in 2012 actief is geweest en blijkens zijn aangifte IB heeft hij hier zelf tenminste 1225 uur in gewerkt. Dit strookt niet met de claim dat hij 100% arbeidsongeschikt was in dit jaar.

(…)”

In het laatste rapport van [naam 1] van 14 april 2014 is tenslotte opgenomen:

“(…)

De toegestuurde toelichtingen geven geen nieuwe of andere inzichten dan eerder gerapporteerd.

De jaarcijfers geven het beeld dat het bedrijf van verzekerde vanaf 2008 doorlopend actief is geweest. Er worden auto’s ingekocht en verkocht. Er wordt geadverteerd en de reis- en verblijfkosten zijn gedurende deze periode ook niet veel verschillend.

Alleen in 2008 en 2007 staan er kleine posten voor lonen en salaris in de jaarrekening vermeld. Verzekerde heeft volgens de jaarrekeningen vanaf 2008 niemand meer betaald om het werk voor hem te doen.

(…)”

Bij brief van 30 januari 2015 heeft Achmea aan [gedaagde] geschreven:

“(…)

Op 22 september 2014 hadden wij alle stukken.

Deze stukken hebben wij goed bestudeerd. Wij informeren u nu over ons standpunt.

Inhoud financiële informatie

(…)

• de omzet bedroeg € 550.828,-- (2011), € 445.906,-- (2012) en € 377.432,-- (2013)

• er waren geen loonkosten in de jaren 2011 t/m 2013

• er was geen werk derden in de jaren 2011 t/m 2013

• de autokosten waren € 15.322,-- (2011), € 14.881,-- (2012) en € 14.667,-- (2013).

In de aangiften IB 2012 en 2013 is een zelfstandigenaftrek van € 7.280,-- opgenomen.

Op grond van artikel 3.76 lid 1 Wet op de inkomstenbelasting geldt de zelfstandigenaftrek voor de

ondernemer die aan het urencriterium voldoet: “het gedurende het kalenderjaar besteden van ten

minste 1225 uren aan werkzaamheden voor een of meet ondernemingen waaruit de belastingplichtige

als ondernemer winst geniet. “(aldus artikel 3.6 lid 1 IB). Niet gerealiseerde zelfstandigenaftrek vindt

toepassing als het bedrag van de winst lager is dan het bedrag van de zelfstandigenaftrek (aldus

artikel 3.76 lid 5 IB).

Uit de aangiften lB volgt dat u in 2012 en 2013 jaarlijks ten minste 1225 uren hebt gewerkt. Dit wordt

bevestigd door de cijfers in de jaarrekeningen. U heeft immers omzetten van €445.906,-- (2012) en

€ 377.432,-- (2013) gerealiseerd zonder de inzet van personeel of derden.

Beroep op de fraudevervalclausule

Wij stellen de mate van arbeidsongeschiktheid conform artikel 8 lid 1 van de polisvoorwaarden [nummer]

vast aan de hand van rapportages van door ons aan te wijzen deskundigen. Vereist is allereerst dat er

sprake is van “in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen” (artikel 1a begrip arbeidsongeschiktheid). Daarnaast moet u als gevolg van die medische oorzaak ook tenminste 25% ongeschikt zijn voor het verrichten van uw werkzaamheden (polisblad van [datum] 2011 en artikel 1a begrip arbeidsongeschiktheid en artikel 8 lid 2). Voor deze beoordelingen worden door ons onder meer arbeidsdeskundigen en expertiserende artsen ingeschakeld. Op basis van de van u verkregen informatie – wat

deed u voorheen en wat kan u nu nog – stellen deze deskundigen de medische oorzaak en de mate van arbeidsongeschiktheid vast. Het is duidelijk dat de deskundigen daarbij in grote mate afhankelijk zijn van de juistheid van de informatie die u verstrekt. Daarom bepaalt artikel 11 lid 9 van de polisvoorwaarden: “De arbeidsongeschikte verzekerde moet ons of door ons aan te wijzen deskundigen alle gegevens verstrekken of laten verstrekken die wij nodig hebben voor het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid en het recht op uitkering. Het kan hierbij ook om inkomensgegevens gaan. Als u of de arbeidsongeschikte verzekerde opzettelijk onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt of laat verstrekken, vervalt elk recht op uitkering.” Daarnaast bepaalt artikel 11 lid 7 van diezelfde polisvoorwaarden: “De arbeidsongeschikte moet het ons onmiddellijk melden als hij of zij geheel of gedeeltelijk is hersteld.”

Naar ons oordeel heeft u vanaf 28 oktober 2011 bij herhaling opzettelijk onjuiste informatie verstrekt,

dan wel informatie verzwegen, aan ons en aan de door ons ingeschakelde deskundigen, door telkens

volledige arbeidsongeschiktheid te claimen:

(…)

Wij beroepen ons erop dat u in strijd met uw verplichtingen ex artikel 11 leden 7 en 9 van de

polisvoorwaarden tegenover ons en de door ons ingeschakelde deskundigen – kort gezegd – heeft

verzwegen dat u wel degelijk in de jaren 2012 en 2013 heeft gewerkt. Dit blijkt duidelijk uit de

jaarrekeningen en de aangiften IB over de jaren 2012 en 2013. Verder lagen de autokosten in 2012

(€14.881,--) en 2013 (€14.667,--) op hetzelfde niveau als in 2011 (€15.322,--). Kennelijk was u,

anders dan u bij herhaling had verklaard, wel in staat om (langdurige) autoritten voor uw werk te

maken.

U heeft zich schuldig gemaakt aan opzettelijke misleiding van ons en de door ons ingeschakelde

deskundigen om een (hogere) uitkering te verkrijgen, die u niet toekwam. U heeft immers op de

hiervoor beschreven contactmomenten niet verteld dat u aan het werk was. Ook na de diverse

arbeidsdeskundig bezoeken heeft u geen contact met ons opgenomen om mee te delen dat u weer

aan het werk was. Daartoe was u op grond van artikel 11 lid 7 van de polisvoorwaarden wel

gehouden.

Beëindiging verzekering

Daarom beëindigen wij de verzekering vandaag met onmiddellijke ingang op grond van artikel 28 lid 5

van de polisvoorwaarden: “Als wij vaststellen dat u of verzekerde ons opzettelijk onjuiste gegevens

verstrekt of heeft laten verstrekken, eindigt deze verzekering onmiddellijk.”

Terugvordering uitkering

Op grond van artikel 11 lid 9 van de polisvoorwaarden is elk recht op uitkering per 1januari 2012

vervallen: “Als u of de arbeidsongeschikte verzekerde opzettelijk onjuiste of onvolledige gegevens

verstrekt of laat verstrekken, vervalt elk recht op uitkering.”

Omdat het recht op uitkering per 1 januari 2012 is komen te vervallen, beschouwen we alle gedane

uitkeringen vanaf die datum als onverschuldigde betalingen. Wij vorderen deze terug van u. Dit bedrag

zal worden berekend en wij zullen u op korte termijn informeren over de hoogte van onze vordering.

Premie

Met toepassing van artikel 26 leden 1 en 2 van de polisvoorwaarden hebben wij u, gebaseerd op de

van u afkomstige informatie, volledige premievrijstelling verleend. Achteraf bezien hebt u geen recht op

uitkering vanaf 1 januari 2012. Daarmee vervalt ook het recht op premievrijstelling. Dat brengt mee dat

u alsnog de verschuldigde premies aan ons moet betalen. Een overzicht van de verschuldigde premies

zullen wij u op korte termijn sturen.

Uw persoonsgegevens nemen wij op grond daarvan op in de interne database van Achmea

Interpolis is een van de merken van Achmea. Door deze registratie zijn uw persoonsgegevens ook

zichtbaar voor de andere merken van Achmea. Het doel van deze registratie is een bijdrage leveren

aan het voeren van een verantwoord beleid in het acceptatie- en claimproces van Achmea. De duur

van deze registratie is 8 jaar.

Externe signalering:

Uw persoonsgegevens nemen wij op in het Extern Verwijzingsregister. Wij laten uw persoonsgegevens

opnemen in dit register voor de duur van 8 jaar. Verzekeraars mogen bepaalde gegevens over klanten

bewaren en uitwisselen. De Stichting CIS bewaart deze informatie voor de verzekeraars in een

centrale databank. Hierdoor ontstaat inzicht in het verzekeringsverleden van klanten. Ons huidige

besluit, om uw verzekering(en) te beëindigen, nemen wij op in dit register. Deze registratie kan

gevolgen voor u hebben als u ergens anders verzekeringen aanvraagt. Een andere verzekeraar kan bij

ons eerst vragen naar de reden van uw registratie, voordat zij beslist over uw aanvraag. Wij adviseren

u om andere verzekeraars bij een aanvraag zelf al te vertellen dat uw persoonsgegevens zijn

opgenomen in het Extern Verwijzingsregister.

(…)”

Achmea baseert haar vordering, tegen de achtergrond van de vaststaande feiten, op de volgende – zakelijk weergegeven – stellingen.

[gedaagde] heeft in strijd met zijn verplichtingen op grond van art. 11, leden 7 en 9, van de polisvoorwaarden, zowel tegenover haar als de door haar ingeschakelde deskundigen, verzwegen dat hij in de jaren 2012 en 2013 wel heeft gewerkt. [gedaagde] heeft zich aldus schuldig gemaakt aan opzettelijke misleiding van Achmea om een (hogere) uitkering te verkrijgen. Op grond hiervan is Achmea van mening dat zij de door haar aan [gedaagde] verstrekte uitkeringen vanaf 1 januari 2012 onverschuldigd heeft betaald. Hieruit volgt eveneens dat [gedaagde] vanaf 1 januari 2012 geen recht (meer) had op premievrijstelling, zodat hij alsnog de hiermee corresponderende premies moet voldoen.

[gedaagde] is voorts, gelet op het verleende verlof tot het leggen van conservatoir beslag door de voorzieningen van deze rechtbank op 13 oktober 2015 en het op diezelfde dag ook gelegde eerste beslag, op grond van art. 706 Rv de kosten van dit beslag aan Achmea verschuldigd.

[gedaagde] voert gemotiveerd verweer dat – beknopt weergegeven – neerkomt op het navolgende.

Achmea heeft zijn (ernstige) lichamelijke en geestelijke klachten niet serieus genomen en heeft daarnaast geen of onvoldoende onderzoek daarnaar verricht. Het klopt dat er sprake is geweest van bedrijfsactiviteiten die doorgang hebben gevonden, maar die activiteiten/werkzaamheden zijn door zijn zoon en zijn moeder verricht. Zijn bedrijf ligt voor hèm stil. Achmea heeft in de gegeven omstandigheden ten onrechte de conclusie getrokken dat hij niet arbeidsongeschikt is.

[gedaagde] heeft voorts nog aangevoerd dat Achmea, in strijd met art. 8 lid 1 van de polisvoorwaarden, objectief medisch tekort is geschoten in de vaststelling van de mate van zijn arbeidsongeschiktheid.

Achmea kan de verzekeringsovereenkomst slechts tussentijds opzeggen op de in de overeenkomst vermelde gronden welke van dien aard zijn dat gebondenheid aan de overeenkomst niet meer van Achmea kan worden gevergd. Het bestaan van zodanig zwaarwegende gronden moet worden gesteld en – bij gemotiveerde betwisting – worden bewezen door Achmea. De interpretatie van de financiële bedrijfsgegevens van [gedaagde] leveren geen gerechtvaardigd en voldoende gemotiveerd bewijs op.

Op grond van voorgaande is [gedaagde] van mening dat hij onverkort recht heeft op de door Achmea te betalen uitkering